Flashback de 2016: as máscaras não funcionaram na mesma hora

Por que as máscaras faciais não funcionam: uma revisão reveladora
John Hardie, PhD, Grupo de Saúde Oral

“O dogma científico de ontem é a fábula descartada de hoje”

Introdução

A citação acima é atribuída ao juiz Archie Campbell, autor do Relatório Final da Comissão SARS do Canadá. 1 É um lembrete gritante de que o conhecimento científico está em constante mudança, à medida que novas descobertas contradizem as crenças estabelecidas. Por pelo menos três décadas, uma máscara facial foi considerada um componente essencial do equipamento de proteção individual usado pelo pessoal dentário. Um artigo atual, “Desempenho da máscara facial: você está protegido”, dá a impressão de que as máscaras são capazes de fornecer um nível aceitável de proteção contra patógenos transportados pelo ar. 2 Estudos de doenças recentes, como a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), a Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) e a Crise do Ebola, combinadas com as da gripe sazonal e tuberculose resistente a medicamentos, promoveram um melhor entendimento de como as doenças respiratórias são transmitidas. Simultaneamente, com esta apreciação, tem havido uma série de investigações clínicas sobre a eficácia de dispositivos de proteção, como máscaras faciais. Este artigo descreverá como os resultados de tais estudos levam a um repensar dos benefícios do uso de máscara durante a prática odontológica. Ele começará descrevendo novos conceitos relacionados ao controle de infecção, especialmente equipamentos de proteção individual (EPI).

Tendências no controle de infecções

Nas últimas três décadas, houve uma oposição mínima ao que se tornaram recomendações aparentemente estabelecidas e aceitas para o controle de infecções. Em 2009, o especialista em controle de infecção Dr. D. Diekema questionou a validade disso perguntando quais experiências reais de controle de infecção de base hospitalar estavam disponíveis para organizações autorizadas como os Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC), o Laboratório Ocupacional Associação de Segurança e Saúde (OSHA) e Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional (NIOSH). 3 No mesmo ano, ao comentar sobre as diretrizes para máscaras faciais, o Dr. M. Rupp, da Society for Healthcare Epidemiology of America, observou que algumas das práticas relacionadas ao controle de infecção que existem há décadas ”não foram submetidas à mesma investigação árdua que, por exemplo, um novo medicamento pode ser submetido. ” 4 Ele opinou que talvez seja o relativo baixo custo e a aparente segurança das máscaras faciais que as tenha impedido de passar por extensos estudos que deveriam ser exigidos para qualquer dispositivo de melhoria de qualidade. 4 Mais recentemente, o Dr. R. MacIntyre, um prolífico investigador de máscaras faciais, afirmou vigorosamente que a confiança histórica em suposições teóricas para recomendar EPIs deve ser substituída por dados clínicos rigorosamente adquiridos. 5 Ela observou que a maioria dos estudos sobre máscaras faciais foram baseados em testes de simulação de laboratório que, simplesmente, têm aplicabilidade clínica limitada, uma vez que não podem explicar fatores humanos como complacência, tosse e fala. 5

Cobrir o nariz e a boca para controlar a infecção começou no início dos anos 1900, quando o médico alemão Carl Flugge descobriu que as gotículas exaladas podiam transmitir a tuberculose. 4 A ciência a respeito da transmissão de aerossol de doenças infecciosas tem, por anos, se baseado no que agora é considerado "uma pesquisa muito antiquada e uma interpretação excessivamente simplista dos dados". 6 Os estudos modernos estão empregando instrumentos sensíveis e técnicas interpretativas para entender melhor o tamanho e a distribuição de partículas de aerossol potencialmente infecciosas. 6 Esse conhecimento é fundamental para avaliar as limitações das máscaras faciais. No entanto, é a compreensão histórica da transmissão por gotículas e por via aérea que impulsionou a longa e contínua tradição de uso de máscara entre os profissionais de saúde. Em 2014, a profissão de enfermagem foi implorada para “parar de usar intervenções práticas que são baseadas na tradição”, mas em vez disso, adotar protocolos que são baseados em avaliações críticas das evidências disponíveis. 7

Um artigo de dezembro de 2015 no National Post parece atribuir ao Dr. Gardam, Diretor de Prevenção e Controle de Infecções, Toronto University Health Network a citação: “Preciso escolher quais regras de controle de infecção estúpidas e arbitrárias vou aplicar”. 8 Em uma comunicação com o autor, o Dr. Gardam explicou que esta não era uma crença pessoal, mas refletia as opiniões de alguns profissionais de controle de infecção. Em seu artigo de 2014, "Germs and the Pseudocience of Quality Improvement", a Dra. K. Sibert, uma anestesista com interesse no controle de infecção, é da opinião que muitas regras de controle de infecção são de fato arbitrárias, não justificadas pelas evidências disponíveis ou submetidas para estudos de acompanhamento controlados, mas são concebidos, muitas vezes sob pressão, para dar a impressão de estar fazendo algo. 9

O acima ilustra as preocupações em desenvolvimento de que muitas medidas de controle de infecção foram adotadas com o mínimo de evidências de apoio. Para resolver essa falha, os autores de um artigo de 2007 do New England Journal of Medicine (NEJM) argumentam eloquentemente que todas as recomendações de melhoria de segurança e qualidade devem ser submetidas aos mesmos testes rigorosos que qualquer nova intervenção clínica. 10 A Dra. R. MacIntyre, uma defensora dessa tendência no controle de infecções, usou suas descobertas de pesquisa para afirmar corajosamente que “não parece justificável pedir aos profissionais de saúde que usem máscaras cirúrgicas”. 4 Para compreender esta conclusão, é necessário apreciar os conceitos atuais relativos às transmissões aerotransportadas.

Transmissões aerotransportadas

Os primeiros estudos de transmissões aéreas foram dificultados pelo fato de que os investigadores não foram capazes de detectar pequenas partículas (menos de 5 mícrons) perto de uma pessoa infecciosa. 6 Assim, eles presumiram que era a exposição da face, olhos e nariz a partículas grandes (maiores que 5 mícrons) ou “gotículas” que transmitiam a condição respiratória a uma pessoa próxima ao hospedeiro. 6 Isso ficou conhecido como “infecção por gotículas”, e 5 mícrons ou mais tornou-se o tamanho de partículas grandes e a crença tradicional de que tais partículas poderiam, em teoria, ser aprisionadas por uma máscara facial. 5 Os primeiros pesquisadores concluíram que, uma vez que apenas partículas grandes foram detectadas perto de uma pessoa infecciosa, quaisquer partículas pequenas seriam transmitidas por correntes de ar, dispersas por longas distâncias, permaneceriam infectantes com o tempo e poderiam ser inaladas por pessoas que nunca tiveram contato próximo com o hospedeiro. 11 Isso ficou conhecido como “transmissão aérea”, contra a qual uma máscara facial seria de pouca utilidade. 5

Através do uso de instrumentos altamente sensíveis, agora é reconhecido que os aerossóis transmitidos do trato respiratório devido à tosse, espirro, fala, expiração e certos procedimentos médicos e odontológicos produzem partículas respiratórias que variam desde muito pequenas (menos de 5 mícrons) a o muito grande (maior que 100 mícrons) e que todas essas partículas são capazes de ser inaladas por pessoas próximas à fonte. 6, 11 Isso significa que os aerossóis respiratórios potencialmente contêm bactérias com tamanho médio de 1-10 mícrons e vírus que variam em tamanho de 0.004 a 0.1 mícrons. 12 É também reconhecido que, após a sua emissão, grandes “gotículas” irão sofrer evaporação, produzindo uma concentração de pequenas partículas prontamente inaláveis ​​em torno da fonte de aerossol. 6

Os termos históricos “infecção por gotículas” e “transmissão aérea” definiam as rotas de infecção com base no tamanho das partículas. O conhecimento atual sugere que essas são descrições redundantes, uma vez que os aerossóis contêm uma ampla distribuição de tamanhos de partículas e que devem ser substituídos pelo termo “transmissível por aerossol”. 4, 5 A transmissão por aerossol foi definida como “transmissão pessoa-a-pessoa de patógenos através do ar por meio da inalação de partículas infecciosas”. 26 Além disso, é apreciado que a física associada à produção dos aerossóis confere energia às suspensões microbianas, facilitando a sua inalação. 11

Tradicionalmente, as máscaras faciais têm sido recomendadas para proteger a boca e o nariz da rota de infecção das “gotículas”, presumivelmente porque evitam a inalação de partículas relativamente grandes. 11 Sua eficácia deve ser reexaminada à luz do fato de que os aerossóis contêm partículas muitas vezes menores do que 5 mícrons. Antes desse exame, é pertinente revisar o mecanismo de defesa do trato respiratório.

Defesas do sistema respiratório

Detalhes abrangentes sobre os mecanismos de defesa do trato respiratório não serão discutidos. Em vez disso, os leitores são lembrados disso; tosse, espirros, pelos nasais, cílios do trato respiratório, células de revestimento produtoras de muco e a atividade fagocítica de macrófagos alveolares fornecem proteção contra corpos estranhos inalados, incluindo fungos, bactérias e vírus. 13 Na verdade, os aerossóis carregados de patógenos produzidos pela conversa e pela alimentação cotidianas teriam o potencial de causar doenças significativas se não fossem essas defesas eficazes do trato respiratório.

Essas defesas contradizem a crença recentemente publicada de que os aerossóis produzidos dentariamente "entram nos bronquíolos e alvéolos desprotegidos". 2 Uma demonstração pertinente da capacidade do trato respiratório de resistir à doença é a descoberta de que, comparados aos controles, os dentistas apresentavam níveis significativamente elevados de anticorpos contra influenza A e B e contra o vírus sincicial respiratório. 14 Assim, embora os dentistas tenham uma exposição maior do que o normal a esses patógenos transmissíveis por aerossol, seu potencial para causar doenças foi resistido por respostas imunológicas respiratórias. Curiosamente, o uso de máscaras e óculos não diminuiu a produção de anticorpos, reduzindo assim sua importância como barreiras de proteção pessoal. 14 Outro exemplo da eficácia das defesas respiratórias é que, embora expostos a mais patógenos transmissíveis por aerossol do que a população em geral, os dentistas de Tóquio apresentam um risco significativamente menor de morrer de pneumonia e bronquite. 15 A capacidade de uma máscara facial de prevenir o risco de infecção potencialmente inerente a borrifos de sangue e saliva que atingem a boca e o nariz do usuário é questionável, pois, antes do advento do uso da máscara, os dentistas não tinham maior probabilidade de morrer de doenças infecciosas do que a população em geral . 16

O trato respiratório possui mecanismos de defesa eficientes. A menos que as máscaras faciais tenham a capacidade de aumentar ou diminuir a necessidade de tais defesas naturais, seu uso como proteção contra patógenos transportados pelo ar deve ser questionado.

Máscaras

História: Máscaras de tecido ou gaze de algodão têm sido usadas desde o final do século 19 para proteger os campos estéreis de saliva e muco gerados pelo usuário. 5,17,18 Uma função secundária era proteger a boca e o nariz do usuário dos respingos e respingos de sangue e fluidos corporais criados durante a cirurgia. 17 Como observado acima, no início do século 20, máscaras eram usadas para reter “gotículas” infecciosas expelidas pelo usuário, possivelmente reduzindo a transmissão de doenças para outras pessoas. 18 Desde meados do século 20 até os dias de hoje, as máscaras têm sido cada vez mais usadas para a função totalmente oposta: evitar que o usuário inalar patógenos respiratórios. 5,20,21 De fato, a maioria das recomendações atuais de controle de infecção dentária insiste que uma máscara facial seja usada, “como um componente-chave da proteção pessoal contra patógenos transportados pelo ar”. 2

Revisões da literatura confirmaram que o uso de máscara durante a cirurgia não tem impacto algum nas taxas de infecção da ferida durante a cirurgia limpa. 22,23,24,25,26 Um relatório recente de 2014 afirma categoricamente que nenhum ensaio clínico demonstrou que o uso de máscara evita a contaminação de locais cirúrgicos. 26 Com seu propósito original sendo altamente questionável, não deveria ser surpresa que a capacidade das máscaras de agirem como dispositivos de proteção respiratória seja agora objeto de intenso escrutínio. 27 Avaliar as razões para isso requer uma compreensão da estrutura, ajuste e capacidade de filtragem das máscaras faciais.

Estrutura e ajuste: As máscaras faciais descartáveis ​​geralmente consistem em três a quatro camadas de mantas planas não tecidas de fibras finas separadas por uma ou duas camadas de barreira de polipropileno que atuam como filtros capazes de reter material com diâmetro maior que 1 mícron. 18,24,28 As máscaras são colocadas sobre o nariz e a boca e presas por tiras geralmente colocadas atrás da cabeça e do pescoço. 21 Não importa o quão bem a máscara se adapte ao formato do rosto de uma pessoa, ela não foi projetada para criar uma vedação hermética ao redor do rosto. As máscaras sempre se ajustam de maneira bastante folgada, com fendas consideráveis ​​ao longo das bochechas, ao redor da ponte do nariz e ao longo da borda inferior da máscara abaixo do queixo. 21 Essas lacunas não fornecem proteção adequada, pois permitem a passagem de ar e aerossóis quando o usuário inala. 11,17 É importante observar que se as máscaras contivessem filtros capazes de capturar vírus, as lacunas periféricas ao redor das máscaras continuariam a permitir a inalação de ar não filtrado e aerossóis. 11

Capacidade de filtragem: Os filtros nas máscaras não agem como peneiras, prendendo partículas maiores do que um tamanho específico, permitindo a passagem de partículas menores. 18 Em vez disso, a dinâmica das partículas aerossolizadas e sua atração molecular pelas fibras do filtro são tais que, em uma certa faixa de tamanhos, partículas grandes e pequenas penetram através de uma máscara facial. 18 Conseqüentemente, não deve ser surpresa que um estudo de oito marcas de máscaras faciais descobriu que elas não filtraram 20-100% das partículas com tamanhos variando de 0.1 a 4.0 mícrons. 21 Outra investigação mostrou que a penetração varia de 5-100% quando as máscaras foram desafiadas com partículas de 1.0 mícron relativamente grandes. 29 Um outro estudo descobriu que as máscaras eram incapazes de filtrar 80-85% das partículas com tamanhos variados de 0.3 a 2.0 mícrons. 30 Uma investigação de 2008 identificou o fraco desempenho de filtragem das máscaras dentais. 27 Deve-se concluir a partir desses e de estudos semelhantes que o material do filtro das máscaras faciais não retém ou filtra vírus ou outras partículas submicrônicas. 11,31 Quando essa compreensão é combinada com o ajuste inadequado das máscaras, percebe-se prontamente que nem o desempenho do filtro nem as características de ajuste facial das máscaras faciais as qualificam como dispositivos que protegem contra infecções respiratórias. 27 Apesar dessa determinação, o desempenho das máscaras em relação a certos critérios tem sido usado para justificar sua eficácia.2 Conseqüentemente, é apropriado revisar as limitações desses padrões de desempenho.

Padrões de performance: As máscaras faciais não estão sujeitas a nenhum regulamento. 11 A Federal Food and Drug Administration (FDA) dos EUA classifica as máscaras faciais como dispositivos da Classe II. Para obter a aprovação necessária para vender máscaras, tudo o que um fabricante precisa fazer é convencer o FDA de que qualquer novo dispositivo é substancialmente igual a qualquer máscara atualmente disponível para venda. 21 Como ironicamente observado pela Agência de Saúde e Segurança Ocupacional para Saúde em BC, “Não há nenhum requisito específico para provar que as máscaras existentes são eficazes e não há nenhum teste padrão ou conjunto de dados necessários para apoiar a afirmação de equivalência. Nem o FDA conduz ou patrocina testes de máscaras cirúrgicas ”. 21 Embora o FDA recomende dois testes de eficiência de filtro; eficiência de filtração de partículas (PFE) e eficiência de filtração bacteriana (BFE) não estipula um nível mínimo de desempenho do filtro para esses testes. 27 O teste PFE é uma base para comparar a eficiência das máscaras faciais quando expostas a tamanhos de partículas de aerossol entre 0.1 e 5.0 mícrons. O teste não avalia a eficácia de uma máscara na prevenção da entrada de partículas potencialmente prejudiciais, nem pode ser usado para caracterizar a natureza protetora de uma máscara. 32 O teste BFE é uma medida da capacidade da máscara de fornecer proteção contra partículas grandes expelidas pelo usuário. Não fornece uma avaliação da capacidade da máscara de proteger o usuário. 17 Embora esses testes sejam conduzidos sob os auspícios da Sociedade Americana de Testes e Materiais (ASTM) e freqüentemente produzam eficiências de filtração na faixa de 95-98%, eles não são uma medida da capacidade das máscaras de proteger contra patógenos respiratórios. A falha em avaliar as limitações desses testes combinada com a confiança nas altas eficiências de filtração relatadas pelos fabricantes, de acordo com a Healthcare in BC, "criou um ambiente no qual os profissionais de saúde pensam que estão mais protegidos do que realmente estão." 21 Para o pessoal dentário, a proteção procurada é principalmente de aerossóis induzidos pelo tratamento.

Aerossóis dentários

Por aproximadamente 40 anos, sabe-se que os procedimentos de restauração dentária e especialmente de raspagem ultrassônica produzem aerossóis contendo não apenas sangue e saliva, mas também organismos potencialmente patogênicos. 33 A fonte desses organismos pode ser a cavidade oral dos pacientes e / ou as linhas de água das unidades odontológicas. 34 Avaliar a origem e a patogenicidade desses organismos tem se mostrado ilusório, pois é extremamente difícil cultivar bactérias, especialmente anaeróbios e vírus de aerossóis dentários. 34 Embora não haja prova comprovada de que os aerossóis dentários são um risco de controle de infecção, é uma suposição razoável que, se micróbios patogênicos estiverem presentes no local de tratamento, eles se tornarão aerossolizados e propensos a inalação pelo médico, o que uma máscara facial não impedirá. Conforme mostrado pelo estudo de dentistas do Reino Unido, a inalação resultou na formação de anticorpos apropriados para patógenos respiratórios sem sinais e sintomas evidentes de dificuldade respiratória. 14 Isso ocorria com o uso de máscaras ou não. Em um artigo de 2008, o Dr. S. Harrel, do Baylor College of Dentistry, é da opinião de que, devido à falta de doenças detectáveis ​​epidemiologicamente pelo uso de raspadores ultrassônicos, os aerossóis dentários parecem ter um baixo potencial de transmissão de doenças mas não deve ser ignorado como um risco de transmissão de doenças. 34 As medidas mais eficazes para reduzir a transmissão de doenças de aerossóis dentários são enxágues pré-procedimento com enxaguatórios bucais, como clorexidina, evacuadores de grande diâmetro e alto volume e dique de borracha, sempre que possível. 33 As máscaras faciais não são úteis para esse propósito, e o Dr. Harrel acredita que a equipe odontológica confia muito em sua eficácia. 34 Talvez isso tenha ocorrido porque as agências regulatórias odontológicas não conseguiram avaliar as evidências crescentes sobre as inadequações das máscaras faciais.

As Inadequações

Entre 2004 e 2016, pelo menos uma dúzia de artigos de pesquisa ou revisão foram publicados sobre as inadequações das máscaras faciais. 5,6,11,17,19,20,21,25,26,27,28,31 Todos concordam que o ajuste facial deficiente e as características de filtragem limitadas das máscaras faciais as tornam incapazes de evitar que o usuário inale partículas transportadas pelo ar. Em seu artigo de 2011 bem referenciado sobre proteção respiratória para profissionais de saúde, os drs. Harriman e Brosseau concluem que “as máscaras não protegem contra a inalação de aerossóis”. 11 Após sua revisão da literatura de 2015, o Dr. Zhou e colegas afirmaram: “Há uma falta de evidências fundamentadas para apoiar as alegações de que as máscaras protegem o paciente ou o cirurgião da contaminação infecciosa.” 25 No mesmo ano, o Dr. R. MacIntyre observou que os ensaios clínicos randomizados de máscaras faciais não conseguiram provar sua eficácia. 5 Em agosto de 2016, respondendo a uma pergunta sobre a proteção contra máscaras faciais, o Centro Canadense de Saúde e Segurança Ocupacional respondeu:

• O material do filtro das máscaras cirúrgicas não retém nem filtra partículas submicrônicas;
• As máscaras cirúrgicas não são projetadas para eliminar o vazamento de ar nas bordas;
• As máscaras cirúrgicas não protegem o usuário da inalação de pequenas partículas que podem permanecer no ar por longos períodos. 31

Em 2015, a Dra. Leonie Walker, pesquisadora principal da Organização de Enfermeiras da Nova Zelândia descreveu sucintamente - dentro de um contexto histórico - as inadequações das máscaras faciais: “Os profissionais de saúde há muito confiam nas máscaras cirúrgicas para fornecer proteção contra a gripe e outras infecções. No entanto, não existem dados científicos convincentes que apoiem a eficácia das máscaras para proteção respiratória. As máscaras que usamos não foram projetadas para esses fins e, quando testadas, provaram que variam amplamente em capacidade de filtração, permitindo a penetração de partículas de aerossol de quatro a 90%. ” 35

As máscaras faciais não atendem aos critérios de eficácia descritos pelos drs. Landefeld e Shojania em seu artigo NEJM, “A tensão entre a necessidade de melhorar o atendimento e saber como fazê-lo. 10 Os autores declaram que, “... recomendar ou obrigar a adoção generalizada de intervenções para melhorar a qualidade ou segurança requer testes rigorosos para determinar se, como e onde a intervenção é eficaz ...” Eles enfatizam a natureza crítica deste conceito porque, “... a número de intervenções amplamente promulgadas provavelmente serão totalmente ineficazes, mesmo se não prejudicarem os pacientes. ” 10 Uma inadequação significativa das máscaras faciais é que elas foram obrigatórias como uma intervenção com base em uma suposição, e não em testes apropriados.

Conclusões

A principal razão para obrigar o uso de máscaras faciais é proteger o pessoal dentário de patógenos transportados pelo ar. Esta revisão estabeleceu que as máscaras faciais são incapazes de fornecer esse nível de proteção. A menos que os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, associações odontológicas nacionais e provinciais e agências regulatórias admitam publicamente esse fato, eles serão culpados de perpetuar um mito que será um desserviço para a profissão odontológica e seus pacientes. Seria benéfico se, como consequência da revisão, todas as recomendações de controle de infecção presentes fossem submetidas aos mesmos testes rigorosos que qualquer nova intervenção clínica. As associações profissionais e os órgãos diretivos devem garantir a eficácia clínica dos procedimentos de melhoria da qualidade antes de serem obrigados. É encorajador saber que tal tendência está ganhando um impulso que pode revelar as inadequações de outras suposições de controle de infecção dentária há muito defendidas. Certamente, a marca registrada de uma profissão madura é aquela que permite novas evidências para superar as crenças estabelecidas. Em 1910, o Dr. C. Chapin, um pioneiro da saúde pública, resumiu essa ideia declarando: “Não devemos ter vergonha de mudar nossos métodos; em vez disso, devemos ter vergonha de não fazer isso. ” 36 Até que isso aconteça, como esta revisão revelou, os dentistas não têm nada a temer por desmascarar. OH

A Saúde Bucal dá as boas-vindas a este artigo original.

Referência
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