Flashback 2005: Como os tecnocratas assumiram a prática da medicina

As evidências são consideradas a nova estrela brilhante dos cuidados de saúde. Um coro crescente de vozes está, portanto, pedindo aos médicos e outros profissionais de saúde que sigam a medicina baseada em evidências (MBE), ou as chamadas "melhores práticas". Para praticar EBM, os defensores dizem que os médicos devem seguir as diretrizes da prática clínica baseadas em evidências.

Apesar de ser considerado cientificamente sólido, existem mais do que alguns detratores da EBM, incluindo médicos, pacientes e pesquisadores. Mesmo aqueles que apóiam a medicina baseada em evidências e as diretrizes de prática se preocupam com como isso pode funcionar no atendimento ao paciente na vida real.

Este artigo apresentará os conceitos, observará as afirmações dos apoiadores, destacará as preocupações dos críticos, questionará a ênfase nas evidências e nas diretrizes clínicas para a prática da medicina, identificará os custos das diretrizes e mostrará como a MBE está entrando leis estaduais e federais, incluindo iniciativas de reforma por negligência médica. Uma palavra sobre terminologia: este relatório usa “diretrizes”, “melhores práticas”, “algoritmos” e “protocolos” de forma intercambiável.

Introdução

As diretrizes de prática clínica são a personificação da medicina baseada em evidências.1 Organizações de assistência gerenciada começaram a desenvolver diretrizes na década de 1990 para identificar cuidados médicos inadequados e reduzir a utilização desnecessária de serviços.2 Mais recentemente, os legisladores estaduais e federais incorporaram "melhores práticas" ou diretrizes baseadas em evidências em propostas legislativas destinadas a contenção de custos de saúde e reforma de negligência médica.

As diretrizes de prática “especificam os processos de diagnóstico e tratamento de condições particulares”. 4 Ou conforme definido pelo Institute of Medicine (IOM), a organização financiada pelo governo federal que fornece ao Congresso dos Estados Unidos pesquisas sobre políticas de saúde, as “diretrizes baseadas em evidências” são:

Abordagens de consenso para lidar com problemas recorrentes de gestão de saúde com o objetivo de reduzir a variabilidade das práticas e melhorar os resultados de saúde. O desenvolvimento de diretrizes enfatiza o uso de evidências claras da literatura existente, ao invés da opinião de especialistas apenas, como base para materiais de aconselhamento.5

Os defensores do EBM argumentam que “não há sistemas em vigor para garantir que as melhores práticas sejam implementadas de forma consistente”. 6 Eles afirmam que a conformidade do médico com as diretrizes - essencialmente, as diretrizes da prática - reduzirá o “uso excessivo”, “subutilização” e “uso indevido” dos serviços de saúde 7 8 9 (considerados pelo IOM como os principais problemas de qualidade na saúde americana hoje 10 )

Além disso, alguns afirmam que “embora consideremos o sistema de saúde dos EUA superior, há problemas de qualidade sérios e generalizados. Há um abismo entre o atendimento ideal e o que realmente ocorre. ”11 Outros apontam para o estudo RAND de 2003 relatado por Elizabeth McGlynn et al., Que conclui:“ Os americanos recebem cerca de metade dos processos de cuidados médicos recomendados. ”12 No entanto, a maioria dos EBM os defensores não mencionam as limitações do estudo. Earl P. Stinberg, MD, diz que o estudo RAND não significa que os adultos tenham apenas 50 por cento de chance de receber cuidados adequados. Ele observa a documentação deficiente nos prontuários médicos usados ​​e um foco na conformidade com as recomendações de gerenciamento - essencialmente, diretrizes - em vez de em como as condições médicas do paciente foram realmente controladas.13

Os defensores da medicina baseada em evidências também afirmam que a adesão às diretrizes protegerá os médicos de litígios por erro médico, limitará a variação nos padrões de prática médica e melhorará a qualidade do atendimento. Além disso, os defensores acreditam que a adesão reduzirá os custos ao reduzir a prática de "medicina defensiva", que é descrita pelo Escritório de Avaliação de Tecnologia dos Estados Unidos como a solicitação por médicos de "testes e procedimentos, ou prevenção de pacientes ou procedimentos de alto risco, principalmente (mas não necessariamente apenas) para reduzir sua exposição ao risco de negligência. ”14

O cumprimento das diretrizes de tratamento, em vez da opinião do médico, instinto ou experiência clínica, é preferido por alguns proponentes da EBM.15 16 O uso de "evidências" para direcionar as decisões de tratamento é enfatizado, como o ex-senador dos EUA David Durenberger, agora CEO e presidente do Instituto Nacional de Política de Saúde, deixa claro quando instrui os pacientes:

Pergunte aos seus profissionais de saúde sobre como eles tomam decisões sobre os cuidados. Eles estão usando diretrizes baseadas em evidências clínicas para determinar o tratamento? Os resultados clínicos são os esperados? Decisões clínicas de alta qualidade vêm de evidências de 'padrão ouro' - educação, treinamento, prática e diretrizes organizacionais construídas sobre uma cultura de qualidade.17

Seria difícil encontrar um médico que se opusesse a "decisões clínicas de alta qualidade", mas nem todos os médicos apóiam protocolos de tratamento padronizados ou as chamadas "melhores práticas". Assim, embora o IOM endosse as diretrizes de prática clínica (CPGs) dizendo que eles "visam mudar a prática clínica para torná-la mais consistente em torno de uma definição de melhores práticas", 18 outros vêem essas diretrizes como um "livro de receitas" para o atendimento ao paciente.19

De acordo com o professor Arnold Rosoff, JD, da Universidade da Pensilvânia,

Alguns condenam a disseminação dos CPGs como o advento da “medicina do livro de receitas”, que tem o potencial de transformar médicos em autômatos e diminuir a qualidade da assistência médica ao subordinar e subverter a habilidade e o julgamento profissionais. 20

Alguns médicos vêem a EBM - e suas diretrizes de tratamento associadas - como um termo sofisticado para impor padrões rígidos de tratamento, cortar custos e restringir a liberdade e o julgamento profissionais.21 Conforme escrito no QJMed, “A medicina baseada em evidências envolve a aquisição da consulta clínica por uma aliança de gerentes e seus tecnocratas estatísticos que têm poderes para definir as 'melhores práticas' ”, mas não retém responsabilidade pelas consequências clínicas.22

Além disso, os médicos podem discordar sobre o que constitui "melhor prática". 23 De acordo com Woolf et al., A visão das diretrizes de prática depende de quem está fazendo a avaliação:

[A] titudes sobre se as diretrizes clínicas são boas ou ruins para a medicina variam de um grupo para outro. Diretrizes produzidas por governos ou pagadores para controlar os custos crescentes podem constituir uma política pública responsável, mas podem ser vistas como uma invasão de autonomia pessoal por médicos e pacientes. As diretrizes desenvolvidas por especialistas podem parecer autoconfiantes, tendenciosas e ameaçadoras para os generalistas. Para os especialistas, as diretrizes desenvolvidas sem sua contribuição não contêm expertise adequada. Diretrizes inflexíveis com regras rígidas sobre o que é apropriado são populares entre gerentes, auditores de qualidade e advogados, mas são condenadas como 'remédios de livros de receitas' por médicos que enfrentam problemas clínicos não uniformes e como inválidos por aqueles que citam a falta de dados de apoio.24

Diretrizes Práticas - HMOs

No setor privado, os planos de saúde e outros planos de saúde apóiam fortemente o desenvolvimento e o uso de diretrizes de prática clínica. Por exemplo, seis organizações de assistência gerenciada financiam o Institute for Clinical Systems Improvement, uma importante organização de desenvolvimento de diretrizes.25

Alan Muney, MD, da Oxford Health Plans, esclareceu a importância das diretrizes clínicas para planos de tratamento gerenciado. Em uma conferência de educação médica em 1999, ele disse que a “segunda geração de atendimento gerenciado” se concentrará no uso da medicina baseada em evidências como um método para identificar e controlar valores discrepantes na prática clínica26 - aqueles médicos que praticam fora das diretrizes prescritas. Na verdade, algumas organizações de assistência gerenciada podem preferir que os médicos sejam treinados precocemente para seguir esses protocolos de tratamento. Como o Dr. Muney explicou,

O objetivo de tal programa [educação baseada em evidências] é impulsionar a adesão ao longo da vida às diretrizes de prática clínica, resultando em melhoria no valor dos gastos com saúde. O público-alvo são estudantes de medicina, internos e residentes.27

A maioria dos médicos, mas provavelmente poucos pacientes, sabe que as diretrizes de prática já são uma característica proeminente dos HMOs e do managed care. Na verdade, as organizações de atendimento gerenciado costumam reivindicar uma forte base de evidências para as diretrizes de prática e algoritmos de tratamento que fornecem aos médicos para seguir. Como Uwe Reinhardt, Ph.D., um famoso economista e professor da Universidade de Princeton, diz:

EBM é a condição sine qua non da atenção gerenciada, toda a base dela.28

Diretrizes - Um exemplo do setor público

A pressão para exigir a adesão do médico aos protocolos de tratamento avançou em todo o país, à medida que os orçamentos estaduais são cada vez mais pressionados pelo alto custo dos programas de saúde pública. Alguns administradores e funcionários do governo afirmam que as diretrizes de tratamento podem não apenas cortar custos no Medicaid, mas melhorar o atendimento.29 Por exemplo, o governador de Minnesota, Tim Pawlenty, em seu discurso do estado do estado de 2004, disse que a abordagem de seu governo aos cuidados de saúde incluirá,

… Alavancando o poder de compra do estado e de outros parceiros para forçar os provedores de saúde a usar as melhores práticas e entregar resultados de maior qualidade.30

Embora o plano do governador Pawlenty não tenha agradado ao público - uma pilha de petições de cidadãos e médicos com mais de 12 centímetros de altura foi entregue em seu escritório - o governador assinou o projeto de lei de “melhores práticas” em 29 de maio de 2004.31 A nova lei autoriza diretrizes de “melhores práticas” emitidas pelo governo, coleta de dados governamentais e relatórios públicos de adesão médica às “melhores práticas” definidas pelo governo. Também permite penalidades financeiras com base contratual para planos de saúde cujos médicos-funcionários e redes de médicos não cumpram as diretrizes de “melhores práticas” no tratamento de funcionários públicos e beneficiários de programas de saúde do governo, como o Medicaid.

Logo após a assinatura do projeto de lei, o Minnesota Physician publicou uma entrevista com o governador. Embora o governador Pawlenty tenha declarado sua oposição à microgestão governamental das decisões de tratamento, seus comentários parecem defender uma versão implícita disso:

Não acho que queremos o governo microgerenciando os cuidados de saúde ou apresentando o livro de receitas sancionado pelo governo sobre como os médicos devem praticar. Não estou interessado nisso. Estou interessado em usar taxas mais altas de reembolso ou taxas de reembolso de prêmio se os provedores alcançarem certos resultados, melhores resultados.32

Nenhum detalhe foi fornecido sobre como os termos “certos resultados” ou “melhores resultados” seriam definidos - ou as decisões de pagamento tomadas. Mas a intenção parece incluir recompensas financeiras para planos de saúde que podem persuadir ou coagir o desempenho do médico de acordo com uma lista ainda indefinida de estipulações de tratamento do governo que podem ou não coincidir com as necessidades ou preferências do paciente.

Ataque à Autonomia

As diretrizes de prática podem ser “um mecanismo para não-clínicos usarem no controle de médicos”. 33 David M. Eddy, MD, Ph.D., observa que o uso de diretrizes de prática como ferramentas de gerenciamento “coloca nas mãos um mecanismo projetado para uso interno de 'estranhos', como revisores de utilização, o governo e seguradoras. Isso não apenas expõe os pensamentos internos ao escrutínio externo, mas também os abre para a manipulação. ” 34 Ele ainda adverte,

Não é exagerar demais dizer que quem controla as políticas de prática controla a medicina.35

O controle sobre as políticas de prática não parece estar direcionado aos médicos ou pacientes. David Plocher, vice-presidente de consultoria de saúde da Cap Gemini Ernst & Young, prevê que o futuro do gerenciamento da população total (TPM) incluirá a garantia do uso médico da medicina baseada em evidências, incentivos financeiros para a conformidade do paciente, desenvolvimento de métodos para medir os resultados e recompensando os médicos pela adesão às diretrizes.36

Outro uso sugerido de diretrizes poderia eventualmente levar à redução do acesso do paciente aos cuidados médicos. Em uma mesa redonda sobre diabetes, Gary Rice, MS, Diretor de Farmácia e Serviços de Varejo da Kelsey-Seybold Clinic com sede no Texas, discutiu o plano de sua empresa:

Com esse data warehouse [de 7,000 pacientes], nosso objetivo é fazer com que os médicos permitam que o farmacêutico tenha acesso a esses dados e que o farmacêutico, por meio de protocolos e vias clínicas, seja capaz de aumentar a dose, alterar a dose e mudança de terapia com base nesses protocolos. 37

Convencer os médicos a deixar sua autonomia profissional e responsabilidades para trás requer um certo conjunto de ferramentas, incluindo incentivos financeiros. Um projeto do American College of Cardiology (ACC) buscou “entender melhor quais fatores levaram a um alinhamento mais rápido e completo da prática com as recomendações da diretriz”. 38 O projeto ACC descobriu que a adesão às diretrizes foi melhorada quando “recomendações críticas estão incorporados no ambiente de prática ”, incluindo lembretes sobre os principais objetivos de desempenho para os médicos.39 Os autores do estudo observam,

A aplicação dessas diretrizes na prática requer sistemas para estruturar o ambiente no qual o cuidado é prestado, de forma que 'fazer a coisa certa' se torne automático. Isso requer ferramentas que simplifiquem e forneçam foco incorporando as recomendações para cuidados baseados em evidências no próprio cuidado ... Conseguir isso, ou seja, mudar e alinhar o comportamento de médicos e gerentes, não é uma realização pequena ... Claramente, incentivos financeiros adequados e regulamentares estímulos podem desempenhar um papel. Fazer o que é 'certo' tem mais probabilidade de ocorrer quando o conhecimento, os sistemas e os incentivos estão alinhados.40

O pagamento por fazer o que é apelidado de “certo” não agrada alguns médicos que se ressentem com a própria ideia de tais propostas de “pagamento por desempenho”. Roy B. Verdery, Ph.D., MD, respondeu a um artigo publicado no The New England Journal of Medicine intitulado "Paying Physicians for High-Quality Care". Ele escreveu,

Epstein et al. nos faria conformar-nos a normas estáticas e cuidar de pacientes uniformes, com o dinheiro como nossa principal recompensa. Nós prescreveríamos apenas as drogas “certas”, usaríamos apenas as “melhores” técnicas e implantaríamos apenas os “melhores” dispositivos, conforme determinado por formulários, especialistas e estudos patrocinados pela indústria ... Os incentivos econômicos estão sempre sujeitos a “jogos , ”Manipulação inadequada de dados e“ seleção seletiva ”de pacientes por médicos e grupos mais interessados ​​em ganhar dinheiro do que em fornecer bons cuidados. A maioria dos médicos (e outros profissionais) trabalha por recompensas que são mais importantes do que dinheiro, incluindo o respeito de seus pacientes e colegas e a satisfação pessoal de um trabalho bem feito.41

O Dr. Verdery tem motivos legítimos para preocupação. Parece que o tratamento de pacientes fora das especificações das diretrizes já é considerado uma “violação” - em outras palavras, errado - por um consórcio de grandes empregadores, The Leapfrog Group. Em novembro de 2003, membros da American Medical Association receberam a apresentação de um representante do grupo. Suas propostas para consultórios médicos incluíam “Geração de relatórios periódicos de taxas de adesão às diretrizes para a população de pacientes do consultório médico como um todo” e “Sinalização (e substituição documentada) de violações das diretrizes clínicas”. 42

As diretrizes de prática podem restringir o atendimento ao paciente e a autonomia do médico não incomoda um pesquisador médico. O Dr. Marshall de Graffenried Ruffin, Jr. em The Physician Executive, escreve: “A medicina baseada em evidências pode ser vista como uma limitação aceitável, até necessária, da liberdade clínica, porque leva a diretrizes práticas destinadas a padronizar e reduzir a variação de cuidados clínicos. ” 43

No entanto, a variação no cuidado não significa necessariamente uma má prática médica. Gary Belkin, MD, Ph.D., escrevendo da Universidade de Harvard, afirma: "Tradições médicas muito respeitáveis ​​e produtivas encontraram variações naturais e esperadas." Ele também observa que a variação "não foi um problema descoberto", mas passou a ser considerada um problema quando o controle de custos por meio da padronização se tornou uma meta de pesquisadores e HMO.44

Mudando o controle para “Ciência”

O Dr. Belkin é autor de um dos artigos mais abrangentes sobre a motivação e a filosofia por trás do novo enfoque em evidências científicas na medicina. Ele diz que a EBM não é puramente sobre a chamada "boa ciência", mas sobre a industrialização destrutiva da medicina por aqueles que desejam controlá-la.45

Em "O desejo tecnocrático: Fazendo sentido e encontrando poder no mercado médico 'gerenciado'", escreve Belkin, "precisamos explicar como uma determinada versão de credibilidade científica é adotada para sustentar a influência e o poder na sociedade". 46

O Dr. Belkin argumenta que analisar os dados do paciente, medir o desempenho do médico e chamar o processo de "científico" é o mecanismo usado hoje para desviar o poder e o controle dos médicos - e minar o papel de longa data do médico como especialista médico:

Ao oferecer uma solução científica, [o cuidado gerenciado] pode finalmente quebrar a noz que assola a política de saúde nas últimas décadas: reconciliando as decisões orçamentárias globais com o comportamento individual do médico.47

Arnold Rosoff, falando em um workshop patrocinado pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) e o Institution of Medicine em abril de 2000, disse o seguinte em referência ao artigo de Belkin:

Na arena da assistência gerenciada, o desejo tecnocrático assume a forma de uma busca por uma razão (aparentemente, pelo menos) objetiva e verificável para justificar a mudança de controle de uma elite médica entrincheirada para um novo quadro de pesquisadores de serviços de saúde, Executivos da MCO [managed care organization] e formuladores de políticas governamentais. Este último grupo vê as necessidades de saúde do país e, portanto, tende a alocar seus recursos de saúde, usando uma abordagem de sistemas, olhando para as questões em um nível macro ao invés de micro, e empregando medidas baseadas na população em vez de medidas individuais para avaliar o utilidade e relação custo-eficácia dos insumos de saúde.

Em outras palavras, os tecnocratas tendem a medir o sucesso das atividades de saúde observando seu efeito agregado sobre as populações, e não sobre os pacientes individuais, ao contrário da tendência natural do clínico de se concentrar no paciente individual que ele está tratando no momento.

Para implementar sua filosofia de saúde, aqueles que compartilham o desejo tecnocrático coletam dados de populações inteiras, analisam os números e expressam suas conclusões sobre o que funciona melhor em termos de estatísticas populacionais.

... Na opinião da Belkin, o managed care abraçou o desejo tecnocrático em seu desejo de encontrar uma justificativa e um mecanismo para padronizar a prática médica e controlar a inclinação natural dos médicos de tratar cada paciente como um caso especial.48

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