CDC 2017: 'Diretrizes de mitigação da comunidade para prevenir a gripe pandêmica'

Imagem: CDC, James Gathany
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Estas diretrizes oficiais do CDC de 2017, que não possuem integridade científica, são as políticas exatas que estão sendo seguidas hoje: Distanciamento social, máscaras, fechamento de escolas, restrições a reuniões e atividades comerciais. Este é o texto completo deste documento.

Observe que as "diretrizes" são incisivamente não chamados regulamentos e têm zero força de lei por trás deles. Qualquer um pode criar diretrizes, mas somente legislaturas podem criar leis. Por outro lado, as legislaturas nunca criam diretrizes. Agências do governo criam regulamentos baseados em lei. ⁃ Editor TN

Resumo

Quando um novo vírus da influenza A com potencial pandêmico surge, as intervenções não farmacêuticas (NPIs) geralmente são as intervenções mais prontamente disponíveis para ajudar a retardar a transmissão do vírus nas comunidades, o que é especialmente importante antes que uma vacina pandêmica se torne amplamente disponível. Os NPIs, também conhecidos como medidas de mitigação da comunidade, são ações que pessoas e comunidades podem adotar para ajudar a retardar a propagação de infecções por vírus respiratórios, incluindo vírus influenza sazonal e pandêmico.

Essas diretrizes substituem o ano de 2007 Guia interino de planejamento pré-pandêmico: Estratégia comunitária para mitigação da gripe pandêmica nos Estados Unidos - uso precoce, direcionado e em camadas de intervenções não farmacêuticas (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425) Vários elementos permanecem inalterados em relação às orientações de 2007, que descreviam os INPIs recomendados e a justificativa de apoio e os principais conceitos para o uso dessas intervenções durante pandemias de influenza. Os NPIs podem ser integrados ou em camadas, com base na gravidade da pandemia e nos padrões de transmissão local ao longo do tempo. As categorias de INP incluem medidas de proteção individual para o uso diário (por exemplo, isolamento domiciliar voluntário de pessoas doentes, etiqueta respiratória e higiene das mãos); medidas de proteção pessoal reservadas para pandemias de influenza (por exemplo, quarentena voluntária de membros da família expostos e uso de máscaras faciais em ambientes comunitários quando doentes); medidas comunitárias destinadas a aumentar o distanciamento social (por exemplo, fechamento e demissão de escolas, distanciamento social nos locais de trabalho e adiamento ou cancelamento de reuniões em massa); e medidas ambientais (por exemplo, limpeza de rotina de superfícies freqüentemente tocadas).

Vários novos elementos foram incorporados nas diretrizes de 2017. Primeiro, para apoiar recomendações atualizadas sobre o uso de INPI, foram adicionadas as mais recentes evidências científicas disponíveis desde a pandemia de influenza A (H1N1) pdm09. Em segundo lugar, é apresentado um resumo das lições aprendidas da resposta à pandemia do H2009N1 de 1 para ressaltar a importância do planejamento pré-pandêmico amplo e flexível. Terceiro, uma nova seção sobre o envolvimento da comunidade foi incluída para destacar que o uso oportuno e eficaz dos INPIs depende da aceitação da comunidade e da participação ativa. Quarto, para fornecer ferramentas de planejamento e avaliação de pandemia novas ou atualizadas, é descrita a nova ferramenta de intervalos de pandemia do vírus da gripe, a Ferramenta de avaliação de risco da gripe, a Estrutura de avaliação da gravidade da pandemia e um conjunto de cenários de planejamento pré-pandêmico. Por fim, para facilitar a implementação das diretrizes atualizadas e auxiliar os estados e localidades no planejamento pré-pandêmico e na tomada de decisões, este relatório vincula-se a seis guias complementares de planejamento pré-pandêmico do NPI para diferentes configurações da comunidade disponíveis on-line (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions).

Introdução

Intervenções não farmacêuticas (INP) são estratégias para controle de doenças, lesões e exposição (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfpdf icon) Eles incluem ações que pessoas e comunidades podem adotar para ajudar a retardar a propagação de vírus respiratórios (por exemplo, vírus influenza sazonal e pandêmico). Essas ações incluem medidas de proteção pessoal para uso diário (por exemplo, ficar em casa quando doente, cobrir tosses e espirros e lavar as mãos com frequência) e medidas comunitárias reservadas para pandemias e destinadas a reduzir as oportunidades de exposição (por exemplo, fechamentos coordenados e dispensas de cuidados infantis) instalações e escolas e cancelamento de reuniões de massa). Quando um novo vírus da influenza A com potencial pandêmico surge, os NPIs podem ser usados ​​em conjunto com intervenções farmacêuticas disponíveis (medicamentos antivirais) para ajudar a retardar sua transmissão nas comunidades, especialmente quando a vacina ainda não está amplamente disponível. Dada a tecnologia atual de vacinas, uma vacina pandêmica pode não estar disponível por até 6 meses (https://www.fda.gov/%20ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm336267.htmícone externo) Os NPIs podem ser usados ​​antes que uma pandemia seja declarada em áreas onde um novo vírus influenza A é detectado e durante uma pandemia.

Essas diretrizes de 2017 fornecem recomendações baseadas em evidências sobre o uso de NPIs na mitigação dos efeitos da influenza pandêmica. Essas diretrizes atualizam e expandem a estratégia de 2007 (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425). *

Objetivo

O objetivo dessas diretrizes é ajudar os departamentos de saúde estaduais, tribais, locais e territoriais com o planejamento pré-pandêmico e a tomada de decisões, fornecendo recomendações atualizadas sobre o uso dos INPI. Essas recomendações incorporaram lições aprendidas das respostas federais, estaduais e locais à pandemia do vírus influenza A (H1N1) pdm09 (doravante denominada pandemia do H2009N1 1) e resultados de pesquisas. Comunidades, famílias e indivíduos, empregadores e escolas podem criar planos que usem essas intervenções para ajudar a retardar a propagação de uma pandemia e prevenir doenças e mortes.

Metas específicas para a implementação de INPIs no início de uma pandemia incluem a desaceleração do número de casos em uma comunidade, a redução do número máximo de casos durante a pandemia e as demandas relacionadas a serviços de saúde em hospitais e infraestrutura e a diminuição geral de casos e efeitos na saúde ( Figura 1) Quando uma pandemia começa, as autoridades de saúde pública precisam decidir sobre um conjunto apropriado de NPIs para implementação e reiterar a importância de medidas de proteção pessoal para o uso diário (por exemplo, isolamento domiciliar voluntário de pessoas doentes [ficar em casa quando estiver doente], etiqueta respiratória, e higiene das mãos) e medidas de limpeza ambiental (por exemplo, limpeza de rotina de superfícies freqüentemente tocadas), que são sempre recomendadas para prevenção de doenças respiratórias ( tabela 1) Medidas de proteção pessoal reservadas para pandemias (por exemplo, quarentena voluntária de membros da família expostos [ficar em casa quando um membro da família está doente] e uso de máscaras faciais por pessoas doentes) também podem ser recomendadas (Tabela 1). Uma decisão mais difícil é como e quando implementar os NPIs no nível da comunidade que podem ser justificados, mas são mais perturbadores (por exemplo, fechamentos e demissões temporárias de escolas, distanciamento social nos locais de trabalho e na comunidade e cancelamento de reuniões em massa) (Tabela 1). Essas decisões são tomadas por autoridades estaduais e locais com base nas condições nas jurisdições aplicáveis, com orientação do CDC (de acordo com a gravidade da pandemia e potencial eficácia) e autoridades governamentais (1) O planejamento pré-pandêmico, juntamente com o envolvimento da comunidade, é um componente essencial dessas decisões ( tabela 2).

A decisão sobre se e quando recomendar NPIs adicionais é outro componente ( tabela 3) Os departamentos de saúde pública estaduais e locais podem usar certos indicadores de vigilância da gripe para ajudar a decidir quando considerar implementar NPIs, como fechamentos e demissões de escolas e outras medidas de distanciamento social em escolas, locais de trabalho e ambientes públicos durante uma pandemia de gripe. A escolha dos indicadores de vigilância da influenza pode diferir entre estados e localidades, dependendo da disponibilidade e capacidade de seus recursos de saúde pública. Exemplos de possíveis indicadores de vigilância da influenza incluem visitas adicionais de pacientes a prestadores de cuidados de saúde para doenças semelhantes à influenza (ILI) e aumento da disseminação geográfica da influenza dentro de um estado. Os indicadores para encerramentos e dispensas de escolas podem incluir taxas crescentes de absentismo escolar ou os primeiros casos de gripe confirmados em laboratório entre estudantes, professores ou funcionários. Os indicadores que podem ajudar a confirmar que a implementação do NPI deve continuar incluem o aumento de hospitalizações associadas à influenza ou aumentos nas mortes de adultos ou pediatria atribuídas à influenza. Informações adicionais sobre o planejamento pré-pandêmico do NPI estão disponíveis (Capítulo 1 complementar) https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Contexto

Uma pandemia de gripe ocorre quando surge um novo vírus, para o qual a maioria da população tem pouca ou nenhuma imunidade. As pandemias de gripe são facilitadas pela transmissão sustentada de homem para homem, e a infecção se espalha pelo mundo durante um período relativamente curto (2) A primeira pandemia de gripe do século 21 começou em 2009, 2 anos após a publicação da estratégia de 2007 para o planejamento pré-pandêmico. As lições aprendidas durante a resposta à pandemia de H2009N1 de 1 enfatizaram a importância de uma abordagem flexível ao uso de NPIs, particularmente durante os estágios iniciais de uma pandemia, e levaram ao desenvolvimento de novas ferramentas para avaliar a gravidade da pandemia e o planejamento pré-pandêmico ( Box 1).

Lições aprendidas da resposta pandêmica do H2009N1 de 1

A pandemia do H2009N1 de 1 foi um lembrete a ser preparado para a natureza imprevisível das pandemias. É impossível saber antecipadamente que subtipo de vírus pandêmico emergirá, como é onde e quando emergirá, a rapidez com que o vírus se espalhará, a gravidade da doença e quem será o mais afetado. Devido a essa imprevisibilidade, o planejamento pré-pandêmico deve ser amplo e flexível.

A estratégia de 2007 para o planejamento pré-pandêmico foi desenvolvida com a suposição de que a próxima pandemia de gripe seria grave, como a pandemia de 1957, caracterizada por alta transmissibilidade e gravidade clínica média. Quando a estratégia de 2007 foi desenvolvida, a principal preocupação era que um vírus pandêmico pudesse evoluir do vírus da influenza aviária A (H5N1) altamente patogênico, um vírus que ressurgiu na Ásia em 2003 em aves domésticas e se espalhou pela África, Oriente Médio e Europa entre aves de capoeira, com transmissão zoonótica esporádica (37) Além disso, o CDC pensou que esse vírus provavelmente surgiria no exterior, fornecendo aos Estados Unidos tempo para se preparar para uma resposta doméstica, incluindo o uso da vacina H5N1 pré-pandêmica no Estoque Nacional Estratégico do CDC. Em vez disso, o vírus da pandemia da influenza A de 2009 acabou sendo um novo vírus H1N1 que parece ter surgido no sul do México e foi identificado pela primeira vez em duas pessoas na Califórnia (13) Embora a pandemia de H2009N1 de 1 nos Estados Unidos tenha sido moderada em termos de morbimortalidade geral na população geral dos EUA, os resultados graves da infecção pelo vírus H1N1pdm09 foram mais comuns em crianças, adultos jovens e grupos específicos em risco de complicações graves (por exemplo, mulheres grávidas) do que entre os adultos mais velhos (Quadro 1).

Embora o surgimento do vírus H1N1pdm09 tenha levado ao desenvolvimento de vacinas pandêmicas, uma vacina pandêmica não estava disponível até outubro de 2009, 6 meses após o relatório inicial que identificou o vírus pandêmico. Além disso, foram necessários mais 2 meses (dezembro de 2009) para que estoques suficientes fossem fabricados, distribuídos e disponíveis para vacinar vários grupos populacionais, incluindo crianças em idade escolar e pessoas que viviam ou cuidavam de bebês <6 meses, conforme recomendado por o Comitê Consultivo em Práticas de Imunização (ACIP). Embora esteja em andamento um trabalho para acelerar o ritmo de desenvolvimento, distribuição e administração de uma vacina durante futuras pandemias, essa experiência reafirmou a importância do uso de NPIs nos estágios iniciais de uma pandemia antes que uma vacina com boa correspondência esteja amplamente disponível ( isto é, vacinas produzidas usando um vírus muito semelhante ao vírus em circulação).

Outra lição aprendida sobre a implementação do NPI durante a pandemia do H2009N1 de 1 foi que mudanças rápidas nas orientações podem criar confusão e dificuldades durante a implementação (Quadro 1) (30,31) No entanto, estudos de campo descobriram que os NPIs relacionados à escola, incluindo o fechamento de escolas recomendados para mitigar o impacto da pandemia de H2009N1 de 1 durante a primavera de 2009, foram considerados aceitáveis ​​e viáveis ​​para a maioria dos pais e cuidadores, mesmo quando os pais precisavam faltar ao trabalho e na ausência de almoços escolares gratuitos ou a custo reduzido para estudantes (28,38-41) Outras intervenções que reduziram a propagação do vírus H1N1pdm09 em algumas comunidades incluíram a higiene das mãos (42), férias escolares regularmente programadas (19) e medidas de distanciamento social, como o cancelamento de reuniões de massa e o fechamento de locais públicos (22).

Envolvimento da Comunidade

A pandemia do H2009N1 de 1 enfatizou que o planejamento pré-pandêmico eficaz requer o envolvimento da saúde pública e líderes locais, empregadores, organizações e partes interessadas e é essencial para garantir o uso oportuno e eficaz dos INPIs para limitar a propagação de doenças durante uma pandemia ( Box 2) O uso efetivo dos INP depende da aceitação e participação de pessoas que implementam medidas de proteção individual e de comunidades que implementam medidas em toda a comunidade, como o fechamento temporário de escolas (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfpdf icon).

As orientações de 2007 levaram em conta os resultados de uma pesquisa de opinião de 2006 realizada com uma amostra nacional representativa de 1,697 adultos com idade ≥ 18 anos. Os resultados indicaram que, quando confrontados com um surto de gripe pandêmica, a maioria das pessoas nos Estados Unidos estaria disposta a fazer grandes mudanças em suas vidas e cooperar com as recomendações de saúde pública sobre o uso de NPIs (http://archive.sph.harvard.edu/press-releases/2006-releases/press10262006.htmlícone externo) Os resultados foram semelhantes em um estudo de acompanhamento durante a pandemia de H2009N2010 de 1–1 (Quadro 1) (https://www.hsph.harvard.edu/horp/project-on-the-public-response-to-h1n1ícone externo).

Por exemplo, em 2006, 85% dos entrevistados disseram que eles e todos os membros de sua família ficariam em casa por 7 a 10 dias se outro membro da família estivesse doente com influenza pandêmica. As pesquisas de opinião do H1N1 também identificaram barreiras à implementação dos INPIs entre pessoas e comunidades (por exemplo, a capacidade de ficar em casa quando doente, segurança no emprego e proteção de renda) (https://www.hsph.harvard.edu/horp/project-on-the-public-response-to-h1n1ícone externo) Estados e localidades podem estabelecer conselhos locais de planejamento ou realizar reuniões públicas de engajamento que abordem essas e outras questões relacionadas à preparação para a saúde pública, educação para pandemia e planejamento. Os estados e as comunidades locais também podem recorrer às orientações de planejamento fornecidas nas Capacidades de Preparação para a Saúde Pública do CDC: Padrões Nacionais para Planejamento Estadual e Local, que lista os NPIs como um dos 15 recursos (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfpdf icon) Informações adicionais sobre influenza pandêmica e envolvimento da comunidade NPI estão disponíveis (capítulo 1 complementar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Novas ferramentas para planejamento pré-pandêmico e avaliação pandêmica

Novos intervalos de pandemia do vírus da gripe

Em 2014, o CDC atualizou suas diretrizes de 2008 sobre intervalos de pandemia para incluir seis intervalos que descrevem a progressão da pandemia de influenza de uma maneira que ofereça suporte à preparação e resposta pré-pandêmicas flexíveis. Os intervalos incluem 1) investigação de novos casos de influenza, 2) reconhecimento do potencial de transmissão contínua, 3) iniciação, 4) aceleração, 5) desaceleração da onda pandêmica e 6) preparação para uma futura onda pandêmica (43) Esses intervalos podem ser usados ​​durante o planejamento pré-pandêmico e podem servir como uma plataforma para a tomada de decisões e ações de saúde pública durante o início de uma potencial pandemia de influenza. Cada intervalo está associado a atividades de resposta específicas, incluindo a implementação de NPIs selecionados durante os intervalos de iniciação e aceleração e a descontinuação coordenada de NPIs selecionados no nível da comunidade, reservados para pandemias durante o intervalo de desaceleração ( Figura 2) ( tabela 4) Embora a estrutura de seis intervalos descreva a sequência da evolução da doença pandêmica ao longo do tempo, a estrutura não caracteriza a transmissibilidade do vírus ou a gravidade clínica do surto. Portanto, o CDC desenvolveu ferramentas adicionais para o planejamento e resposta à pandemia, incluindo a Ferramenta de Avaliação de Risco de Influenza (Capítulo 2 complementar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313); https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/tools/risk-assessment.htm) e o Quadro de Avaliação da Severidade Pandêmica (PSAF). Informações adicionais sobre os intervalos de pandemia estão disponíveis (capítulo 2 complementar) https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Quadro de Avaliação da Gravidade Pandêmica

Uma pandemia de influenza pode variar de leve a extremamente grave em termos de gravidade clínica e taxa de transmissão. Quando uma pandemia surge, as autoridades de saúde pública devem avaliar seu impacto projetado e recomendar ações rápidas para reduzir a transmissão de vírus, proteger populações com alto risco de complicações e minimizar as perturbações da sociedade. Conforme observado durante a resposta à pandemia de H2009N1 de 1, pode ser difícil medir as taxas de ataque e as taxas de mortalidade entre casos no início de uma pandemia, devido a variações no comportamento de procura de cuidados e nas práticas de teste; nem todo mundo procura cuidar de sua doença e nem todo mundo é testado e recebe um diagnóstico de influenza pandêmica. Como resultado, os casos graves podem ser mais propensos a serem notificados, resultando em uma superestimação da relação caso-hospitalização ou caso-fatalidade. As ferramentas para o planejamento pré-pandêmico foram atualizadas e aumentadas com base nessa experiência, e o Índice de Gravidade Pandêmica nas diretrizes de 2007 foi substituído pelo PSAF. O PSAF usa vários indicadores clínicos e epidemiológicos para fornecer uma avaliação mais abrangente da transmissibilidade e gravidade clínica de uma pandemia emergente. Considerando que o Índice de Gravidade Pandêmica se baseava no pressuposto de que uma pandemia futura causaria uma taxa de doença de 30% na população dos EUA e se baseasse em uma avaliação das taxas de letalidade para determinar a gravidade de uma pandemia em evolução, o PSAF incorpora várias medidas clínicas. severidade (por exemplo, taxas de letalidade / mortalidade, taxas de letalidade / hospitalização) e transmissibilidade viral (por exemplo, taxas secundárias de ataques domiciliares, taxas de ataques escolares, taxas de ataques no local de trabalho, taxas de ataques na comunidade ou todas elas, também como taxas de serviços de emergência e consultas ambulatoriais por ILI) (44).

Quando uma pandemia começa, nos Estados Unidos ou em qualquer lugar do mundo, o CDC faz uma avaliação inicial da transmissibilidade viral e da gravidade clínica com base nessas múltiplas medidas do PSAF ( tabela 5) (44) Com base na avaliação inicial, o CDC recomenda que as jurisdições dos EUA afetadas respondam (e outras jurisdições se preparem para responder). Embora os dados sejam limitados durante as primeiras 3-4 semanas após o surgimento de um vírus pandêmico, esses dados iniciais são compilados em uma avaliação preliminar ampla. O CDC usa os escores do PSAF de transmissibilidade viral e gravidade clínica para colocar a pandemia em um dos quatro quadrantes de avaliação ( Figura 3) Dependendo da capacidade de vigilância no local em que o novo vírus emerge e se espalha pela primeira vez, pode ser necessário 4-8 semanas ou mais para acumular dados suficientes para uma avaliação refinada de uma pandemia em evolução. Quando os dados estão disponíveis, a avaliação refinada é usada para caracterizar com mais precisão a gravidade clínica e a transmissibilidade do vírus pandêmico ( Figura 4) ( tabela 6) Essas avaliações iniciais e refinadas da gravidade da pandemia são usadas, em coordenação com os parceiros de saúde pública estaduais e locais, para orientar o uso das medidas do NPI. Informações adicionais sobre o PSAF estão disponíveis (Capítulo 2 complementar) https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Métodos

Processo de Desenvolvimento de Diretrizes

Esta atualização de 2017 consiste em três documentos separados: este relatório e dois documentos complementares (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 e  https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314) Este relatório fornece uma breve introdução à gripe pandêmica e PNI; descreve a estratégia de 2007 e o objetivo das atualizações, principalmente após a pandemia do H2009N1 de 1; descreve os métodos usados ​​para desenvolver esta atualização e descreve as evidências consideradas para o uso de NPI durante uma pandemia de influenza; apresenta as recomendações do NPI do CDC; e discute áreas-chave para futuras pesquisas do NPI. Os dois documentos suplementares contêm informações mais específicas e detalhadas sobre influenza pandêmica e NPIs. Um documento (Relatório Técnico 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) é dividido em capítulos e fornece uma introdução e uma visão geral dos NPIs, uma descrição das novas ferramentas desenvolvidas para o planejamento e avaliação da gripe pandêmica e uma caixa de ferramentas descrevendo a base de evidências do NPI, questões de implementação e lacunas de pesquisa. O segundo documento (Relatório Técnico 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314) consiste em vários apêndices que fornecem um glossário de termos, uma descrição detalhada dos métodos usados ​​para o desenvolvimento das recomendações do NPI, uma tabela resumida abrangente do corpo de evidências do NPI e uma lista de ferramentas e recursos para o planejamento e preparação da gripe pandêmica.

Esta atualização de 2017 foi desenvolvida por meio da colaboração envolvendo contribuições de várias fontes, incluindo literatura científica revisada por pares, pesquisa atual, especialistas no assunto do CDC e partes interessadas externas (por exemplo, agências federais, autoridades de saúde pública e parceiros de negócios e educação). O desenvolvimento dessas diretrizes atualizadas envolveu a participação de vários grupos do CDC (por exemplo, o Grupo de Trabalho de Diretrizes de Mitigação da Comunidade e as equipes de coordenação, abstração e consulta), bem como um grupo de partes interessadas externas que revisaram um documento, resumindo a direção geral e as principais chaves. princípios e conceitos das diretrizes. A contribuição dos membros do grupo de trabalho, especialistas no assunto e partes interessadas foi considerada e incorporada durante a criação das diretrizes de planejamento de 2017. As diretrizes foram desenvolvidas entre outubro de 2011 e outubro de 2016 ( tabela 7) A lista completa de colaboradores e suas funções no processo está disponível (Apêndice 2 complementar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Uso de NPIs durante pandemias de influenza

Dez anos atrás, quando a estratégia de 2007 estava sendo desenvolvida, as evidências para o uso de NPIs durante pandemias de influenza eram limitadas, consistindo principalmente em análises históricas e observações contemporâneas, em vez de estudos científicos controlados (45,46) Essas análises e observações foram complementadas por estudos de modelagem que usaram dados históricos para avaliar o uso do NPI nas cidades dos EUA durante a pandemia de 1918 (47,48) ou cenários simulados de pandemia, como podem ocorrer no futuro (49-51) As simulações, como as análises históricas, geralmente apoiavam a eficácia do uso inicial, direcionado e em fases (em camadas) de vários NPIs§ na prevenção da propagação da doença, especialmente quando usado em combinação com medicamentos antivirais (46,49) Essa conclusão parecia plausível, confirmando a presunção de que os NPIs parcialmente eficazes e individuais agem de maneiras complementares para diminuir vários fatores que facilitam a propagação da gripe em diferentes circunstâncias e contextos (52) No entanto, os estudos de modelagem do NPI tiveram limitações substanciais, incluindo a falta de dados que sustentam suposições sobre a eficácia dos NPIs individuais, os custos econômicos e sociais dos NPIs e as prováveis ​​taxas de conformidade (46,49,53).

Em 2016, as evidências que sustentam a eficácia dos NPIs, tanto quando usadas isoladamente quanto em combinação, foram mais substanciais e incluíram estudos controlados avaliando diferentes NPIs. Novos estudos de modelagem baseados nos dados coletados durante a resposta à pandemia do H2009N1 em 1 também se tornaram disponíveis. Esta atualização é baseada em aproximadamente 191 artigos de periódicos, escritos em inglês e publicados de 1990 a setembro de 2016, focados em medidas de proteção pessoal em geral; eficácia do fechamento da escola e conseqüências não intencionais; absenteísmo escolar; disseminação de doenças em instalações de cuidado infantil, faculdades e universidades; impacto de reuniões de massa; e papel e impacto dos INP em ambientes de trabalho não relacionados à saúde. Esses artigos foram revisados, resumidos e sintetizados. Para avaliar a força das evidências, um processo de esquema de classificação do NPI em cinco etapas foi desenvolvido adaptando e aplicando a abordagem do Guia de Serviços Preventivos Comunitários (O Guia da Comunidade) (https://www.thecommunityguide.orgícone externo) Informações adicionais sobre o processo do esquema de classificação do NPI estão disponíveis (apêndices suplementares 3 e 4 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Os artigos selecionados foram organizados em três grupos: 1) NPIs pessoais (medidas de proteção individual para uso diário e medidas de proteção individual reservadas a pandemias de influenza); 2) INP da comunidade (medidas de distanciamento social e fechamento e demissão de escolas); e 3) INP ambientais (medidas de limpeza de superfícies) ( tabela 8) As principais etapas incluíram a seleção da literatura relevante, o resumo e a síntese das evidências e a avaliação da qualidade das evidências (tanto a qualidade do estudo individual quanto a qualidade do corpo de evidências). Uma recomendação foi formulada com base na evidência de eficácia para cada NPI. A força das recomendações do NPI levou em consideração a eficácia da intervenção, a facilidade de implementação (incluindo consequências indesejadas) e a importância da intervenção como estratégia de saúde pública. Informações adicionais sobre a base de evidências do NPI estão disponíveis (capítulo 3 complementar) https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 e apêndice complementar 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Recomendações sobre o uso de INPI pessoais, comunitários e ambientais

Os NPIs rotineiramente recomendados para a prevenção da transmissão do vírus respiratório, como a gripe sazonal, incluem medidas de proteção pessoal para o uso diário (por exemplo, isolamento domiciliar voluntário de pessoas doentes, etiqueta respiratória e higiene das mãos) e medidas ambientais de limpeza da superfície (limpeza de rotina de superfícies e objetos freqüentemente tocados). Durante uma pandemia de gripe, esses NPIs são recomendados independentemente do nível de gravidade da pandemia. NPIs pessoais e comunitários adicionais também podem ser recomendados. As medidas de proteção pessoal reservadas para pandemias incluem a quarentena voluntária de membros da família expostos e o uso de máscaras faciais em ambientes comunitários quando doentes. Os INPIs da comunidade podem incluir encerramentos temporários ou demissões de creches e escolas com alunos do jardim de infância até 12 (K-12), bem como outras medidas de distanciamento social que aumentam o espaço físico entre as pessoas (por exemplo, medidas no local de trabalho, como reuniões com teleconferências ou modificação, adiamento ou cancelamento de reuniões de massa) ( Figura 5) (Tabela 1). As decisões locais sobre a seleção e o momento do NPI envolvem a consideração da gravidade geral da pandemia e das condições locais (1) e exigem flexibilidade e possíveis modificações à medida que a pandemia avança e novas informações ficam disponíveis.

São fornecidas recomendações atualizadas sobre o uso de NPIs para ajudar a retardar a propagação e diminuir o impacto de uma pandemia de influenza, assim como informações sobre as razões para o uso de cada NPI como parte de uma estratégia abrangente de saúde pública para resposta a pandemia e as configurações e uso apropriados. para cada NPI de acordo com a gravidade da pandemia ( tabela 9). As recomendações a seguir são consideradas uma atualização das recomendações existentes nas diretrizes de 2007 porque o mesmo conjunto de INPIs foi mantido e recomendado para uso no início de uma pandemia. No entanto, a diferença entre as orientações emitidas em 2007 e em 2017 é a delimitação clara dos NPIs em duas categorias: 1) NPIs recomendados o tempo todo e 2) NPIs recomendados para uso somente durante pandemias (com base no nível de gravidade e local) condições). A atualização de 2017 também fornece evidências adicionais para apoiar as recomendações da NPI.

NPIs pessoais

Os INPI que podem ser implementados por pessoas individuais incluem o seguinte:

  • Medidas de proteção individual para o uso diário: Isso inclui isolamento domiciliar voluntário de pessoas doentes, etiqueta respiratória e higiene das mãos.
  • Medidas de proteção individual reservadas para pandemias: Isso inclui a quarentena voluntária de membros da família expostos e o uso de máscaras faciais em ambientes comunitários quando doentes.

Medidas de proteção pessoal para uso diário

Medidas de proteção pessoal são ações preventivas que podem ser usadas diariamente para retardar a propagação de vírus respiratórios (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions/personal/index.html; capítulo complementar 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) Essas medidas incluem o seguinte:

  • Isolamento voluntário do domicílio (por exemplo, ficar em casa quando estiver doente ou com isolamento próprio) As pessoas com gripe ficam em casa por pelo menos 24 horas após febre ou sinais de febre (calafrios, sudorese e sensação de calor ou rubor) ** desaparecem (https://www.cdc.gov/flu/protect/preventing.htm), exceto para obter assistência médica ou outras necessidades.† † Para garantir que a febre acabe, a temperatura dos pacientes deve ser medida na ausência de medicamentos que reduzam a febre (por exemplo, acetaminofeno ou ibuprofeno). Além da febre, os sintomas comuns da gripe incluem tosse ou desconforto no peito, dores musculares ou corporais, dor de cabeça e fadiga. As pessoas também podem experimentar espirros, coriza ou nariz entupido, dor de garganta, vômito e diarréia (https://www.cdc.gov/flu/consumer/symptoms.htm).
  • Etiqueta respiratória: As pessoas cobrem tosse e espirram, de preferência com um lenço de papel, e depois descartam os tecidos e desinfetam as mãos imediatamente após uma tosse ou espirro, ou (se não houver um tecido disponível) tossem ou espirram na manga da camisa. Tocar nos olhos, nariz e boca deve ser evitado para ajudar a retardar a propagação de germes (https://www.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm).
  • Higiene das mãos: As pessoas realizam lavagem regular e completa das mãos com água e sabão (ou usam desinfetantes para as mãos à base de álcool que contêm pelo menos 60% de etanol ou isopropanol quando água e sabão não estão disponíveis).

Justificativa para uso como estratégia de saúde pública. A maioria das pessoas infectadas com o vírus influenza pode se tornar infecciosa 1 dia antes do início dos sintomas e permanecer infecciosa até 5 a 7 dias após adoecer (54,55) No entanto, estudos descobriram que bebês e pessoas imunocomprometidas podem lançar vírus da influenza por períodos prolongados (até 21 dias e uma média de 19 dias, respectivamente) (56,57) A eficácia das medidas de proteção individual depende de sua capacidade de interromper a transmissão do vírus de uma pessoa para outra. O isolamento voluntário do domicílio, que é uma forma de isolamento do paciente, impede que uma pessoa doente infecte outras pessoas fora de sua casa.§§ A etiqueta respiratória reduz a dispersão de gotículas contaminadas pelo vírus influenza que são lançadas no ar através da tosse ou espirro. A higiene das mãos reduz a transmissão dos vírus influenza que ocorrem quando uma pessoa toca na outra (por exemplo, com uma mão contaminada). A contaminação também pode ocorrer através da auto-inoculação por transmissão por fomito (transmissão por contato indireto) quando as pessoas tocam uma superfície contaminada e depois tocam o nariz com uma mão contaminada. Um estudo realizado em residências em Bangkok, na Tailândia, descobriu que o aumento da lavagem das mãos reduz a contaminação da superfície com o vírus influenza, o que reduz o potencial de auto-inoculação por transmissão de fomito (58) Estudos adicionais descobriram que os vírus da gripe podem permanecer viáveis ​​na mão humana por aproximadamente 3-5 minutos (59) e que os vírus da gripe podem permanecer nos dedos por 30 minutos após a contaminação (60).

Configurações e uso. O isolamento voluntário do domicílio envolve pessoas que permanecem em casa quando estão doentes com influenza. A etiqueta respiratória e a higiene das mãos são recomendadas nos lares e em todos os outros ambientes da comunidade, incluindo escolas e locais de trabalho. Todas as três medidas de proteção pessoal são consideradas ações preventivas diárias que devem ser implementadas durante todo o ano, mas que são especialmente importantes durante as temporadas anuais de influenza e as pandemias de influenza ( tabela 10) O uso dessas medidas de proteção pessoal pode resultar em algumas consequências secundárias (não intencionais ou indesejadas) (por exemplo, preocupações com a segurança no emprego para pessoas doentes que não têm licença médica remunerada ou irritações na pele devido à lavagem frequente das mãos).

Recomendações do CDC

Isolamento voluntário do domicílio: O CDC recomenda o isolamento domiciliar voluntário de pessoas doentes (ficando em casa quando estiver doente) o ano todo e, especialmente, durante as estações anuais de influenza e pandemias de influenza.

Etiqueta respiratória e higiene das mãos: O CDC recomenda etiqueta respiratória e higiene das mãos em todos os ambientes da comunidade, incluindo lares, creches, escolas, locais de trabalho e outros locais onde as pessoas se reúnem o ano todo e especialmente durante as estações anuais de influenza e pandemias de influenza.

Medidas de proteção pessoal reservadas a pandemias

Recomenda-se isolamento domiciliar voluntário, etiqueta respiratória e higiene das mãos durante as estações anuais da gripe e as pandemias de gripe. Medidas de proteção pessoal adicionais que podem ser recomendadas durante pandemias incluem a quarentena voluntária de membros da família expostos e o uso de máscaras faciais em ambientes comunitários quando doentes. Essas medidas podem contribuir para a redução da transmissão de vírus da gripe pandêmica quando o nível de gravidade da pandemia e as condições locais justificarem seu uso (capítulo complementar 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Quarentena Voluntária em Casa

A quarentena domiciliar voluntária de membros não-doentes de pessoas com influenza (também chamada de quarentena própria ou quarentena) ajuda a impedir que a doença se espalhe das famílias para as escolas, locais de trabalho e outras famílias porque esses membros da família foram expostos ao vírus da influenza. Os membros da família expostos de pessoas sintomáticas (com influenza pandêmica confirmada ou provável) devem ficar em casa por até 3 dias (o período estimado de incubação da influenza sazonal) (61) a partir do contato inicial com a pessoa doente. Se eles ficarem doentes, devem praticar o isolamento voluntário do lar (isto é, devem permanecer em casa até serem recuperados, conforme discutido anteriormente; https://www.cdc.gov/quarantine/index.html) Para certos membros da família expostos (por exemplo, aqueles com alto risco de complicações da influenza ou com deficiências imunológicas graves), devem ser consultadas diretrizes sobre o uso profilático de medicamentos antivirais (https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/index.htm).

Justificativa para uso como estratégia de saúde pública. A quarentena voluntária das famílias pode ajudar a retardar uma pandemia, reduzindo a transmissão da comunidade das famílias com uma pessoa que sofre de influenza, porque os membros expostos da família correm um risco maior de infecção. Além disso, certos membros da família infectados (mas ainda não sintomáticos) podem começar a lançar o vírus da influenza pelo menos um dia antes de exibir sintomas e infectar amigos, vizinhos e outras pessoas da comunidade (por exemplo, na escola ou no trabalho) antes de se tornarem sintomáticos. Portanto, todos os membros de uma família com uma pessoa sintomática (com influenza pandêmica confirmada ou provável) podem ser solicitados a ficar em casa por um período de tempo especificado (até 3 dias) para avaliar sinais e sintomas precoces de infecção pelo vírus da influenza pandêmica. Se outros membros da família ficarem doentes durante esse período, talvez seja necessário estender o tempo para quarentena voluntária em casa por outro período de incubação. As evidências da quarentena doméstica voluntária, particularmente quando usadas em combinação com outros INPI, incluem uma revisão sistemática da literatura, análises históricas da pandemia de 1918 e estudos de modelagem matemática (capítulo complementar 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 e apêndice complementar 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Configurações e uso. A quarentena voluntária de membros da família expostos pode ser recomendada durante pandemias de gripe severas, muito graves ou extremas (Tabela 10) para ajudar a reduzir a chance de transmitir o vírus a outras pessoas fora da família. É necessário um planejamento prévio para minimizar possíveis conseqüências secundárias para pessoas com necessidades especiais de status cultural, econômico, jurídico, mental, físico ou social (por exemplo, idosos que dependem de serviços comunitários necessários, como refeições entregues em casa e transporte para serviços de saúde). Outras conseqüências secundárias podem incluir falta de trabalho e perda de renda para pessoas cujos empregadores não têm apólices de licença médica que incluem quarentena em casa durante pandemias.

Recomendações do CDC

Quarentena domiciliar voluntária: O CDC pode recomendar a quarentena doméstica voluntária dos membros expostos da família como uma medida de proteção pessoal durante pandemias de gripe severas, muito graves ou extremas, em combinação com outras medidas de proteção pessoal, como etiqueta respiratória e higiene das mãos. Se um membro da família é sintomático da gripe pandêmica confirmada ou provável, todos os membros da família devem ficar em casa por até 3 dias (o período estimado de incubação da gripe sazonal), ¶¶ a partir do contato inicial com a pessoa doente, para monitorar os sintomas da gripe.

Uso de máscaras faciais nas configurações da comunidade

As máscaras faciais (máscaras descartáveis ​​para procedimentos cirúrgicos, médicos ou odontológicos) são amplamente usadas pelos profissionais de saúde para prevenir infecções respiratórias, tanto em profissionais quanto em pacientes. Eles também podem ser usados ​​por pessoas doentes durante pandemias graves, muito graves ou extremas para impedir a propagação da gripe a membros da família e outras pessoas da comunidade. No entanto, poucas evidências apóiam o uso de máscaras faciais por pessoas de bem em ambientes comunitários, embora alguns ensaios realizados durante a pandemia do H2009N1 de 1 tenham constatado que o uso combinado precoce de máscaras faciais e outros NPIs (como a higiene das mãos) possa ser eficaz (capítulo complementar 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Justificativa para uso como estratégia de saúde pública. As máscaras faciais fornecem uma barreira física que impede a transmissão de vírus influenza de uma pessoa doente para uma pessoa saudável, bloqueando gotículas respiratórias de partículas grandes, impulsionadas pela tosse ou espirro. O uso de máscaras faciais por pessoas saudáveis ​​não é necessário rotineiramente na maioria das situações para evitar a aquisição do vírus influenza. No entanto, o uso de máscaras faciais por pessoas do poço pode ser benéfico em determinadas situações (por exemplo, quando pessoas com alto risco de complicações da gripe não podem evitar ambientes lotados ou os pais cuidam de crianças doentes em casa). O uso da máscara facial por pessoas de poço também pode reduzir a autoinoculação (por exemplo, tocar o nariz com a mão após tocar em uma superfície contaminada).

Configurações e uso. Máscaras descartáveis ​​para procedimentos cirúrgicos, médicos e odontológicos são amplamente utilizadas em ambientes de assistência médica para evitar a exposição a infecções respiratórias. As máscaras faciais têm poucas consequências secundárias (por exemplo, desconforto ou dificuldade em respirar) quando usadas de maneira adequada e consistente, e máscaras faciais dimensionadas para crianças estão disponíveis. (Informações adicionais sobre máscaras faciais estão disponíveis em https://www.fda.gov/medicaldevices/productsandmedicalprocedures/generalhospitaldevicesandsupplies/personalprotectiveequipment/ucm055977.htmícone externo e  https://www.osha.gov/Publications/respirators-vs-surgicalmasks-factsheet.htmlícone externo.)

Recomendações do CDC

Uso de máscaras faciais por pessoas doentes: O CDC pode recomendar o uso de máscaras faciais por pessoas doentes como medida de controle de origem durante pandemias de gripe graves, muito severas ou extremas quando não é possível evitar ambientes lotados da comunidade (por exemplo, quando adultos e crianças com sintomas de gripe procuram atendimento médico) ou quando estão doentes as pessoas estão em contato próximo com outras pessoas (por exemplo, quando as pessoas sintomáticas compartilham espaços comuns com outros membros da família ou as mulheres pós-parto sintomáticas cuidam e amamentam seus bebês). Algumas evidências indicam que o uso de máscaras faciais por pessoas doentes pode proteger outras pessoas contra infecções.

Uso de máscaras faciais por pessoas de poço: O CDC não recomenda rotineiramente o uso de máscaras faciais por pessoas de bem em casa ou em outros locais da comunidade como forma de evitar infecções durante pandemias de influenza, exceto em circunstâncias especiais de alto risco (https://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/maskguidance.htm) Por exemplo, durante uma pandemia grave, as mulheres grávidas e outras pessoas com alto risco de complicações da influenza podem usar máscaras faciais se não conseguirem evitar ambientes lotados, especialmente se não houver vacina contra pandemia disponível. Além disso, as pessoas que cuidam de familiares doentes em casa (por exemplo, pais de uma criança que apresentam sintomas de influenza) podem usar máscaras faciais para evitar infecções quando em contato próximo com um paciente, assim como os profissionais de saúde usam máscaras em ambientes de assistência médica.

NPIs da comunidade

Os NPIs que podem ser implementados pelas comunidades incluem o seguinte:

  • Encerramentos e demissões escolares: Isso inclui encerramentos temporários e dispensas de creches, escolas de ensino fundamental e médio e instituições de ensino superior.
  • Medidas de distanciamento social: Isso inclui medidas para escolas, locais de trabalho e reuniões de massa.

Encerramentos e Demissões Escolares

No caso de uma pandemia, as autoridades de saúde pública estaduais e locais desempenham um papel importante na proteção da comunidade escolar e devem estabelecer e manter parcerias com os líderes distritais e escolares, as equipes de planejamento de operações de emergência da escola e os líderes municipais locais (por exemplo, prefeitos). As autoridades de saúde pública são uma fonte credível de informação, têm múltiplos recursos (geralmente gratuitos) disponíveis para campanhas de conscientização da informação e fornecem orientações para o aumento das medidas de resposta escolar. Dependendo da gravidade da pandemia, essas medidas podem variar de ações preventivas diárias a fechamentos e demissões escolares preventivos e coordenados. O fechamento de uma escola significa fechar uma escola e enviar todos os alunos e funcionários para casa, enquanto, durante uma dispensa da escola, uma escola pode permanecer aberta para os funcionários enquanto as crianças ficam em casa. As demissões escolares preventivas podem ser usadas para interromper a transmissão da gripe antes que muitos estudantes e funcionários adoeçam. As demissões coordenadas se referem ao fechamento simultâneo ou seqüencial das escolas em uma jurisdição. Portanto, fechamentos e demissões escolares coordenados e preventivos podem ser usados ​​precocemente durante uma pandemia de gripe para impedir a transmissão de vírus nas escolas e comunidades vizinhas, reduzindo o contato próximo entre os grupos a seguir (capítulo complementar 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313):

  • Crianças em creches e pré-escolas
  • Crianças e adolescentes em idade escolar nas escolas de ensino fundamental e médio
  • Jovens adultos em instituições de ensino superior

Durante uma dispensa, as instalações da escola são mantidas abertas, o que permite que os professores desenvolvam e forneçam lições e materiais, mantendo assim a continuidade do ensino e da aprendizagem, e permite que outros funcionários continuem a prestar serviços e ajudar com esforços de resposta adicionais. O fechamento e demissão de escolas podem ser associados a medidas de distanciamento social (por exemplo, cancelamento de eventos esportivos e outras reuniões de massa) para reduzir o contato social fora da escola entre as crianças quando as escolas são fechadas.

Justificativa para uso como estratégia de saúde pública. Prevenir a propagação da doença em ambientes educacionais entre crianças e adultos jovens reduz o risco de infecção para essas faixas etárias e retarda a transmissão do vírus na comunidade. Os componentes da estratégia podem incluir fechamentos e demissões escolares coordenados e preventivos, implementados durante os estágios iniciais de uma pandemia, antes que muitos estudantes e funcionários adoeçam. As demissões coordenadas e preventivas podem ser implementadas pelos seguintes recursos pelos seguintes motivos:

  • Instituições de assistência infantil e escolas K-12
    • As crianças têm taxas mais altas de ataque de influenza do que os adultos (62) e são infecciosos por um período maior que os adultos (63,64).
    • A transmissão da gripe é comum nas escolas e contribui para o absentismo escolar e o absentismo dos pais no trabalho (65,66).
    • A presença de crianças em idade escolar em uma casa é um fator de risco para a infecção pelo vírus influenza nas famílias (62,65,67).
    • O contato social e os padrões de mistura entre crianças em idade escolar diferem substancialmente, dependendo da série e do nível da escola, durante vários períodos do dia escolar, entre dias úteis e fins de semana, e entre períodos regulares da escola e férias (68-71) Plantas físicas e atividades de interdependência (por exemplo, tamanho da lanchonete e intervalos para o almoço) também podem afetar a mistura social na escola (68).
    • As crianças em idade escolar podem introduzir o vírus influenza em uma comunidade, levando ao aumento das taxas de doenças entre seus contatos domésticos ou comunitários (72-74).
  • Instituições de ensino superior
    • Os surtos de gripe nos campi de faculdades e universidades geralmente apresentam altas taxas de ataques (44% a 73%) (75-78) e causar morbidade substancial (79,80) Por exemplo, durante a pandemia de H2009N1 de 1, a gripe se espalhou rapidamente por um campus universitário dentro de 2 semanas (81); em outro campus residencial, um calouro infectado iniciou um surto que resultou em 226 casos confirmados em laboratório. Os calouros foram os principais facilitadores da disseminação do vírus H1N1pdm09, devido ao maior número e frequência de contatos sociais (82).
    • A gripe é mais prevalente entre estudantes residenciais em internatos e faculdades do que entre estudantes não residenciais (78,83).
    • Os ILIs são comuns entre estudantes de faculdades e universidades e estão associados ao aumento do uso de serviços de saúde, diminuição do estado de saúde e desempenho escolar prejudicado (84).

A implementação de fechamentos e demissões escolares coordenados e preventivos durante uma pandemia de gripe em evolução pode ter um ou mais dos três objetivos de saúde pública a seguir ***:

  • Objetivo 1: Ganhar tempo para uma avaliação inicial da transmissibilidade e gravidade clínica do vírus pandêmico no estágio muito inicial de sua circulação em humanos (fechamentos por até 2 semanas)
  • Objetivo 2: Diminuir a propagação do vírus pandêmico em áreas que estão começando a sofrer surtos locais e, assim, permitir que o sistema de saúde local prepare recursos adicionais para responder ao aumento da demanda por serviços de saúde (fechamentos em até 6 semanas)
  • Objetivo 3: Permitir tempo para a produção e distribuição de vacinas pandêmicas (fechamentos de até 6 meses)

Dois outros tipos de fechamento e demissão de escolas podem ser implementados durante uma pandemia por motivos de saúde pública ou institucionais. Essas intervenções não retardam a propagação de doenças na comunidade; portanto, eles não são considerados NPIs. Eles incluem o seguinte:

  • Encerramentos seletivos e demissões: Isso pode ser implementado por escolas que atendem estudantes de alto risco para complicações decorrentes de infecção por influenza, ††† especialmente quando as taxas de transmissão são altas. Por exemplo, uma escola que atende crianças com certas condições médicas ou adolescentes grávidas pode decidir fechar enquanto outras escolas na área permanecem abertas. Além disso, algumas comunidades ou programas para a primeira infância podem considerar o fechamento de creches para ajudar a diminuir a propagação da gripe entre crianças com menos de 5 anos. As dispensas seletivas têm como objetivo proteger as pessoas com alto risco de influenza, em vez de ajudar a reduzir a transmissão do vírus na comunidade.
  • Encerramentos e demissões de escolas reativos: Isso pode ser implementado quando muitos estudantes e funcionários estão doentes e não frequentam a escola ou quando muitos estudantes e funcionários chegam à escola doentes e são enviados para casa. Por exemplo, uma creche pode fechar porque não pode operar nessas condições. Despedimentos reativos, que podem ocorrer durante surtos de influenza sazonal (85) e durante pandemias (15), é improvável que afetem a transmissão de vírus, porque geralmente ocorrem após uma transmissão considerável, se não generalizada, já ter ocorrido na comunidade. Por exemplo, um fechamento reativo de quatro dias em um distrito escolar do oeste de Kentucky não reduziu a transmissão de ILI na comunidade rural (86) Da mesma forma, fechar 559 escolas de Michigan pelo menos uma vez durante a onda de outono (ou seja, segunda onda) da pandemia de H2009N1 de 1 teve pouco efeito nos níveis comunitários de ILI (87).

Para obter mais informações sobre a preparação para a gripe e os diferentes tipos de demissões, consulte os sites do CDC sobre 1) instalações de assistência à infância (https://www.cdc.gov/h1n1flu/childcare/toolkit/pdf/childcare_toolkit.pdfpdf icon), 2) escolas de ensino fundamental e médio (https://www.cdc.gov/h1n1flu/schools/toolkit/pdf/schoolflutoolkit.pdfpdf icon) e 3) instituições de ensino superior (https://www.cdc.gov/h1n1flu/institutions/toolkit/pdf/IHE_toolkit.pdfpdf icon).

Configurações e uso. Encerramentos e demissões escolares coordenados e preventivos podem ser implementados em creches, escolas de ensino fundamental e médio e instituições de ensino superior. É mais provável que sejam implementadas quando uma pandemia de gripe é grave, muito grave ou extrema (Tabela 12). As consequências secundárias incluem falta de trabalho e perda de renda para os pais que ficam em casa longe do trabalho para cuidar de seus filhos e oportunidades perdidas de vacinar crianças em idade escolar rapidamente, a menos que outros mecanismos sejam considerados.

Recomendações do CDC

Encerramentos e demissões escolares: O CDC pode recomendar o uso de fechamentos e demissões escolares coordenados e preventivos durante pandemias de gripe severas, muito graves ou extremas. Esta recomendação está de acordo com as conclusões da Força-Tarefa de Serviços Preventivos Comunitários dos EUA (https://www.thecommunityguide.org/findings/emergency-preparedness-and-response-school-dismissals-reduce-transmission-pandemic-influenzaícone externo), que faz as seguintes recomendações:

  • A força-tarefa recomenda demissões escolares coordenadas e preventivas durante uma pandemia severa de influenza.
  • A força-tarefa encontrou evidências insuficientes para recomendar a favor ou contra demissões escolares coordenadas e preventivas durante uma pandemia de influenza leve ou moderada. Nesses casos, as jurisdições devem tomar decisões que equilibram benefícios locais e possíveis danos.

Medidas de distanciamento social para escolas, locais de trabalho e reuniões de massa

As medidas de distanciamento social podem reduzir a transmissão do vírus, diminuindo a frequência e a duração do contato social entre pessoas de todas as idades. Essas medidas são abordagens de senso comum para limitar o contato pessoal, o que reduz a transmissão de pessoa para pessoa.

Justificativa para uso como estratégia de saúde pública. As medidas de distanciamento social que reduzem as oportunidades de transmissão de vírus de pessoa para pessoa podem ajudar a retardar a propagação e retardar o crescimento exponencial de uma pandemia. A estratégia ideal é implementar essas medidas simultaneamente em locais onde as pessoas se reúnem. Embora a evidência direta seja limitada para a eficácia dessas medidas, os componentes da estratégia podem incluir a redução de contatos sociais nos seguintes locais:

  • Escolas: As crianças têm taxas mais altas de ataque de influenza do que os adultos, e a transmissão de influenza é comum nas escolas.
  • Locais de trabalho: Mais da metade de todos os adultos americanos participam da força de trabalho dos EUA, §§§ e os trabalhadores geralmente compartilham espaço e equipamento de escritório e têm contato frequente com os colegas. As taxas de ataque à influenza em adultos em idade ativa (18 a 64 anos) podem chegar a 15.5% durante uma única temporada de influenza (88).
  • Reuniões em massa: Eventos em grupo, como concertos, festivais e eventos esportivos, mantêm as pessoas em contato próximo por longos períodos (89-92) Uma revisão sistemática da literatura de surtos de doenças respiratórias relacionados a reuniões de massa nos Estados Unidos entre 2005 e 2014 indicou que 40 de 72 surtos diferentes foram associados a feiras agrícolas estaduais ou municipais e transmissão (zoonótica) de influenza A H3N2v, e 25 surtos foram associados com acampamentos de verão para jovens em residências e transmissão de influenza pessoa a pessoa A H1N1 (93) Um viajante infectado que participa de uma reunião em massa pode introduzir influenza em uma área anteriormente não afetada, e uma pessoa infectada no evento pode espalhar ainda mais a infecção depois de voltar para casa (89,90,92,94-96) Mesmo quando um vírus circulante tem uma taxa reprodutiva básica relativamente baixa (R0), configurações intensamente lotadas podem levar a altas taxas de ataque secundário (92) Por exemplo, durante o Hajj de 2013 (peregrinação islâmica a Meca) na Arábia Saudita, o vírus influenza A / H1N1 foi encontrado em apenas dois indonésios na chegada, mas se espalhou para 25 pessoas da África, Ásia Central e Sudeste Asiático após o Hajj, devido ao condições extremamente agitadas ao realizar rituais (97).

Múltiplas medidas de distanciamento social podem ser implementadas simultaneamente. Embora existam evidências empíricas limitadas que apóiam a eficácia da implementação de qualquer medida individual (exceto fechamento e dispensa de escolas), as evidências para a implementação de várias medidas de distanciamento social em combinação com outros INPIs incluem revisões sistemáticas da literatura, análises históricas da pandemia de 1918 e estudos de modelagem matemática (capítulo 3 complementar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 e apêndice complementar 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Configurações e uso. As medidas de distanciamento social podem ser implementadas em uma variedade de configurações da comunidade, incluindo instalações educacionais, locais de trabalho e locais públicos onde as pessoas se reúnem (por exemplo, parques, instituições religiosas, teatros e arenas esportivas). A escolha da medida de distanciamento social depende da gravidade da pandemia (Tabela 10). Certas medidas podem ser implementadas com poucas consequências secundárias (por exemplo, aumento do uso de e-mail e teleconferências em alguns locais de trabalho), enquanto outras podem exigir planejamento antecipado (por exemplo, modificação de reuniões de massa). Exemplos de medidas práticas que podem reduzir o contato pessoal em ambientes comunitários incluem o seguinte:

  • Se as escolas permanecerem abertas durante uma pandemia, divida as turmas em grupos menores de alunos e reorganize as mesas para que os alunos fiquem espaçados a pelo menos 3 pés (98) um do outro na sala de aula.
  • Ofereça teletrabalho e substitua reuniões presenciais no local de trabalho por videoconferências ou telefone.
  • Modifique, adie ou cancele reuniões em massa.
Recomendações do CDC

Medidas de distanciamento social: Embora a base de evidências para a eficácia de algumas dessas medidas seja limitada, o CDC pode recomendar o uso simultâneo de várias medidas de distanciamento social para ajudar a reduzir a propagação da gripe em ambientes comunitários (por exemplo, escolas, locais de trabalho e reuniões de massa) durante períodos severos. , pandemias de gripe muito graves ou extremas, minimizando as consequências secundárias das medidas. As medidas de distanciamento social incluem o seguinte:

  • Aumentar a distância para pelo menos 3 pés (98) entre pessoas, quando possível, pode reduzir a transmissão de pessoa para pessoa. Isso se aplica a pessoas aparentemente saudáveis ​​sem sintomas. No caso de uma pandemia muito grave ou extrema, essa distância mínima recomendada entre as pessoas pode ser aumentada.
  • As pessoas da comunidade que apresentam sintomas consistentes com influenza e que podem estar infectadas com (provável) influenza pandêmica devem ser separadas das pessoas saudáveis ​​logo que possível, enviadas para casa e praticando o isolamento voluntário da casa.

NPIs ambientais: medidas ambientais de limpeza de superfícies

As medidas ambientais de limpeza de superfície podem ajudar a eliminar o vírus influenza de superfícies e objetos frequentemente tocados, incluindo mesas, maçanetas, brinquedos, mesas e teclados de computador. Essas medidas envolvem a limpeza de superfícies com produtos de limpeza ou desinfetantes à base de detergente registrados na Agência de Proteção Ambiental.¶¶¶

Justificativa para uso como estratégia de saúde pública. Embora a porcentagem de casos de gripe que envolvam transmissão por contato (ou seja, transferência manual de vírus de objetos contaminados para os olhos, nariz ou boca) seja desconhecida, esse modo de transmissão é uma rota reconhecida de disseminação de vírus (99) O uso rotineiro de medidas de limpeza que eliminam vírus de superfícies contaminadas pode reduzir a disseminação de vírus influenza (capítulo complementar 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Configurações e uso. Recomendam-se medidas de limpeza de superfícies ambientais para superfícies e objetos frequentemente tocados em residências, creches, escolas, locais de trabalho e outros locais onde as pessoas se reúnem. Essas medidas podem ser usadas para a prevenção da gripe sazonal e em todos os cenários de severidade pandêmica (Tabela 10). O uso dessas medidas pode resultar em algumas consequências secundárias (por exemplo, falha na leitura das etiquetas de instruções antes de aplicar desinfetantes para garantir que sejam seguros e apropriados para uso ou limpeza com pouca ventilação durante o processo de aplicação).

Recomendações do CDC

Medidas de limpeza ambiental da superfície: O CDC recomenda medidas ambientais de limpeza de superfícies em todos os ambientes, incluindo residências, escolas e locais de trabalho, para remover os vírus influenza de superfícies e objetos frequentemente tocados. O uso dessas medidas pode ajudar a impedir a transmissão de vários agentes infecciosos, incluindo influenza sazonal e pandêmica (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions/environmental/index.htmlhttps://www.cdc.gov/oralhealth/infectioncontrol/questions/cleaning-disinfecting-environmental-surfaces.html).

Orientações adicionais estão disponíveis no CDC para unidades de saúde (https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdfpdf icon), escolas (https://www.cdc.gov/flu/school/cleaning.htm) e indústrias de linhas aéreas, viagens e transporte (https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/archived/transportation-planning.html).

Discussão

Este relatório expande a orientação do NPI apresentada no relatório de 2007, fornecendo recomendações baseadas em evidências sobre o uso do mesmo conjunto de NPIs. Esses INP incluem medidas de proteção individual para uso diário e durante uma pandemia, medidas comunitárias (fechamento e demissão de escolas e distanciamento social) e medidas ambientais de limpeza de superfícies.

Principais conceitos mantidos a partir de orientações de 2007

A justificativa e os principais conceitos relacionados ao uso de INPI durante pandemias de influenza, apresentados pela primeira vez nas diretrizes de 2007, permanecem inalterados. Como a produção de uma vacina pandêmica pode levar até 6 meses e os medicamentos antivirais podem ser priorizados para o tratamento, os NPIs provavelmente serão as únicas ferramentas de prevenção disponíveis no início de uma pandemia. Portanto, eles são críticos para retardar a disseminação do vírus da gripe pandêmica enquanto uma vacina pandêmica está em desenvolvimento.

Como a estratégia de 2007, esta atualização de 2017 afirma a importância do planejamento e preparação pré-pandêmicos para o uso de NPIs durante uma resposta a uma pandemia e recomenda a implementação precoce, direcionada e simultânea de vários NPIs para diminuir a transmissão do vírus influenza. Embora os NPIs em nível de comunidade possam ajudar a retardar a transmissão de vírus, conforme suportado por informações históricas (100), observações empíricas (101) e modelagem matemática (102), é provável que essas medidas causem conseqüências indesejadas ao introduzir novas normas de comportamento social (por exemplo, adotar comportamentos de proteção à saúde de precaução, como limitar o contato cara a cara com familiares e amigos, comprar apenas itens essenciais, evitar locais onde as pessoas congregar ou não usar transporte público) (103), interrompendo as funções sociais de rotina e gerando custos adicionais. Se uma pandemia de gripe em evolução é caracterizada por alta gravidade clínica, os benefícios da implantação de NPIs, incluindo aqueles com maior potencial de conseqüências secundárias, provavelmente superam os possíveis danos. A decisão mais difícil é determinar como e quando implementar os NPIs da comunidade que são mais perturbadores para a sociedade (por exemplo, fechamentos temporários das escolas de ensino fundamental e médio) durante pandemias de gravidade moderada. Em cada localidade, o objetivo deve ser implementar os NPIs com antecedência e tempo suficientes para maximizar a eficácia, minimizando os custos econômicos e sociais para garantir que os NPIs sejam proporcionais à gravidade da pandemia.

Novos elementos adicionados em 2017

Os novos elementos deste relatório, além das recomendações do NPI baseadas em evidências, incluem um resumo das principais lições aprendidas da resposta à pandemia do H2009N1 de 1 (Caixa 1), informações sobre o envolvimento e a preparação da comunidade (capítulo complementar 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) e informações sobre ferramentas de avaliação de pandemia novas ou atualizadas (capítulo 2 complementar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313), que incluem a nova ferramenta de intervalos de pandemia do vírus influenza, a Ferramenta de avaliação de risco de influenza e PSAF. Conforme descrito nas seções a seguir, este relatório também apresenta duas ferramentas de planejamento adicionais projetadas para ajudar estados e localidades a garantir a preparação para uma pandemia.

Cenários de planejamento pré-pandêmico para implementação de NPI de acordo com a gravidade pandêmica

Durante os estágios iniciais de uma pandemia, o CDC usará a ferramenta PSAF para preparar uma avaliação inicial da gravidade da pandemia que fornece orientações precoces sobre o uso de NPIs para ajudar a retardar a transmissão do novo vírus. Para facilitar o uso das informações de avaliação inicial pelos departamentos de saúde estaduais e locais, o CDC forneceu um conjunto de quatro cenários de planejamento pré-pandêmico. Cada cenário está alinhado com um dos quatro quadrantes de avaliação (Figura 3) e fornece informações sobre pandemias passadas de influenza para comparação (Tabela 9). Esses cenários de planejamento foram projetados para facilitar o planejamento pré-pandêmico estadual e local para a implementação do NPI de acordo com a gravidade da pandemia (conforme classificado pelo PSAF) ( Figura 6) (Quadros 9 e 10). Depois que dados epidemiológicos suficientes forem acumulados e a avaliação refinada da gravidade da pandemia estiver disponível, o CDC emitirá orientações atualizadas sobre o NPI, que serão adaptadas mais precisamente à pandemia específica. Informações adicionais sobre os cenários de planejamento e fases dos NPIs estão disponíveis (capítulo 2 complementar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Guias de planejamento suplementar pré-pandêmicos do NPI

O relatório de 2007 incluiu guias suplementares de planejamento pré-pandêmico para indivíduos e famílias; programas de assistência infantil, escolas de ensino fundamental e médio e instituições de ensino superior; organizações comunitárias e religiosas; e empresas e outros locais de trabalho. Esses guias foram atualizados e foram desenvolvidos dois novos guias para comunicadores de saúde pública e planejadores de eventos que abordam as comunicações e modificações do NPI, adiamento ou cancelamento de reuniões em massa. Esses guias têm como objetivo ajudar a operacionalizar a atualização de 12 e fornecer informações específicas que podem ajudar diferentes grupos em seu planejamento pré-pandêmico e tomada de decisões (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions).

Pesquisa Futura

Embora tenham sido feitos progressos desde 2009 em direção à construção da base de evidências para o uso de INP para retardar a propagação da gripe pandêmica, pesquisas adicionais são necessárias. Para os NPIs pessoais, as áreas para pesquisas adicionais incluem a avaliação dos efeitos do aumento da frequência e da qualidade da lavagem das mãos na transmissão do vírus influenza, a determinação do papel das pessoas infectadas que não são sintomáticas na transmissão dos vírus influenza nas residências e a avaliação da eficácia e aceitabilidade e viabilidade de recomendar o uso de máscaras faciais por pessoas de bem em ambientes comunitários como forma de evitar a infecção durante uma pandemia. Para os INPIs da comunidade, um tópico para estudo adicional envolve a coleta de dados empíricos sobre padrões de mistura social em escolas e ambientes da comunidade. Esses dados podem ser usados ​​para criar modelos matemáticos de alta fidelidade e alta resolução de transmissão de vírus nessas configurações para facilitar avaliações baseadas em dados de diferentes medidas de distanciamento social. Outra área de pesquisa para os INPIs da comunidade envolve a avaliação das possíveis consequências secundárias (por exemplo, falta de trabalho) de medidas selecionadas no nível da comunidade (por exemplo, fechamento de escolas) para famílias, comunidades e sociedade para avaliar os efeitos econômicos dessas medidas. Para os NPIs ambientais, são necessárias pesquisas adicionais para entender melhor a contaminação da superfície (por exemplo, que tipos de superfícies têm maior probabilidade de serem contaminadas por vírus influenza) e identificar situações nas quais a limpeza da superfície deve ser enfatizada (por exemplo, em famílias com casos confirmados de influenza versus em famílias saudáveis). Informações adicionais sobre as lacunas de pesquisa do NPI estão disponíveis (capítulo 3 complementar) https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Conclusão

A pandemia de H2009N1 de 1 ofereceu uma oportunidade para testar, na prática, os principais conceitos dos NPIs na mitigação do impacto de uma pandemia de influenza, apenas 2 anos após a publicação das diretrizes de 2007. Como demonstrou a experiência de 2009, os INPI podem ser um componente crítico da mitigação da influenza pandêmica. Embora as vacinas pandêmicas bem parecidas continuem sendo a principal ferramenta na redução do risco de contrair infecção e no controle da disseminação de um vírus pandêmico, as vacinas podem não estar amplamente disponíveis por até 6 meses após o surgimento de um vírus influenza pandêmico, dada a vacina atual Tecnologia de produção. Além disso, como durante a pandemia de H2009N1 de 1, os medicamentos antivirais podem ser priorizados para tratamento, mas não utilizados para quimioprofilaxia generalizada, devido a preocupações com a resistência antiviral e os estoques limitados de medicamentos antivirais. Portanto, os NPIs podem ser as únicas ferramentas de prevenção prontamente disponíveis para pessoas e comunidades para ajudar a retardar a transmissão de um vírus influenza durante os estágios iniciais de uma pandemia. No entanto, os NPIs individuais podem ser apenas parcialmente eficazes na limitação da transmissão da comunidade quando implementados sozinhos. Portanto, a implementação mais eficiente envolve o uso precoce, direcionado e em camadas de vários NPIs (https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/planning-preparedness/community-mitigation.html) Além disso, alguns NPIs de nível comunitário que potencialmente têm os maiores efeitos epidemiológicos na transmissão do vírus da gripe pandêmica nas comunidades, principalmente fechamentos e demissões de escolas, também têm maior probabilidade de estar associados a consequências secundárias (indesejadas) (104) Portanto, o planejamento pré-pandêmico, incluindo o envolvimento das comunidades no planejamento das atividades bem antes da próxima pandemia, é fundamental para permitir a tomada de decisões locais apropriadas durante os estágios iniciais de uma pandemia.

Após a pandemia do H2009N1 de 1, as evidências sobre a eficácia e a viabilidade dos INPIs aumentaram substancialmente. Um resumo das evidências nesta atualização de 2017 inclui pesquisas relacionadas ao H2009N1 de 1 (Apêndice 5 complementar https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314) No entanto, as lacunas de conhecimento permanecem e devem ser abordadas em pesquisas futuras. Outras atualizações dessas diretrizes serão desenvolvidas e divulgadas quando surgirem novas informações e evidências significativas sobre a eficácia e a viabilidade dos INPI na mitigação do impacto da influenza pandêmica.

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