Choque: a maioria dos pacientes com COVID hospitalizados desenvolve doenças neurológicas

Pacientes

Analisamos retrospectivamente os primeiros pacientes consecutivos admitidos com Covid ‐ 19 no sistema Northwestern Medicine Healthcare (NMHC) entre 5 de março e 6 de abril de 2020. NMHC consiste em um centro médico acadêmico (AMC) e nove outros hospitais na área de Chicago. O diagnóstico de Covid ‐ 19 foi confirmado pelo ensaio SARS ‐ CoV ‐ 2 da reação em cadeia da polimerase da transcrição reversa (RT ‐ PCR) de swab nasofaríngeo ou fluido de lavagem bronco ‐ alveolar. Todas as avaliações laboratoriais e radiológicas foram realizadas como parte dos cuidados clínicos de rotina. Este estudo foi aprovado por nosso conselho de revisão institucional (STU00212627) com dispensa de consentimento para análise retrospectiva.

Procedimentos

Dados demográficos, comorbidades médicas, uso de medicação pré ‐ hospitalização e dados do curso hospitalar foram coletados por revisão de prontuário eletrônico. Os dados laboratoriais foram coletados por meio de consulta eletrônica automatizada. As manifestações neurológicas foram identificadas por revisão de notas clínicas, estudos de diagnóstico e diagnósticos documentados por médicos. A identificação de manifestações neurológicas, as datas de início da manifestação neurológica e datas de início dos sintomas de Covid ‐ 19 foi facilitada por modelos de notas eletrônicas implementados no Sistema NMHC como parte da resposta de Covid ‐ 19. Em particular, a encefalopatia foi identificada por (a) relato de estado mental alterado ou nível de consciência deprimido, (b) diagnóstico documentado por médico de encefalopatia ou síndrome de encefalopatia delirium, ou (c) avaliação positiva do Confusion Assessment Method (CAM). O Método de Avaliação de Confusão é uma ferramenta clínica e de pesquisa amplamente validada e amplamente utilizada para a identificação da síndrome da encefalopatia do delirium e tem sido usado em rotina clínica no NMHC desde 2008.13-15 As manifestações neurológicas foram incluídas a partir da data de início de Covid ‐ 19, conforme identificado pelo provedor clínico do paciente, durante 90 dias. Nos casos em que as manifestações neurológicas não foram especificamente atribuídas a um diagnóstico documentado, os casos foram julgados independentemente por dois neurologistas separados (AB e EML). Um terceiro neurologista revisou independentemente o gráfico para servir como um desempate (IJK) em casos de desacordo. Nos casos em que as manifestações neurológicas foram atribuídas a um diagnóstico neurológico específico (por exemplo, acidente vascular cerebral), o paciente foi registrado como tendo aquele diagnóstico específico, em vez de cada manifestação neurológica componente. Os pacientes foram dicotomizados em doença respiratória de Covid ‐ 19 grave e não grave com base na necessidade de ventilação mecânica durante a hospitalização; este critério foi usado para explicar a possibilidade de deterioração clínica retardada após a admissão hospitalar.

O resultado funcional na alta hospitalar foi extraído da documentação médica da terapia e da medicina de reabilitação usando a escala de Rankin modificada (mRS) categorizada como: mRS 0–2, capaz de cuidar dos próprios assuntos sem assistência; mRS 3, caminha sem ajuda, mas precisa de ajuda com seus próprios assuntos; mRS 4-5, incapaz de deambular sem ajuda e precisa de assistência para cuidados corporais; e mRS 6, morte. As pontuações mRS de alta foram determinadas de forma independente por dois revisores e as discordâncias foram reconciliadas por decisão da maioria após a revisão (EML).

Análise estatística

Os dados foram resumidos como número de pacientes (frequência), média (desvio padrão) para variáveis ​​normalmente distribuídas e mediana (intervalo interquartil [IQR]) para variáveis ​​não distribuídas normalmente. As associações foram avaliadas usando o teste exato de Fisher, o teste de correlação de postos de Spearman e o teste de soma de postos de Wilcoxon. Modelos de regressão logística binária foram desenvolvidos para identificar preditores ajustados de: (1) experimentar quaisquer manifestações neurológicas, (2) experimentar encefalopatia e (3) ter um resultado funcional de alta favorável (mRS 0–2). Em cada caso, primeiro desenvolvemos um modelo usando a priori variáveis ​​baseadas na plausibilidade biológica e revisão da literatura recente da Covid ‐ 19. Em seguida, desenvolvemos modelos usando o a priori variáveis ​​mais variáveis ​​adicionais univariadamente associadas ao resultado do modelo em P ≤ 0.15 e não altamente colinear com uma variável já incluída. Para evitar modelos de overfitting aos dados, usamos um algoritmo de seleção de variável para trás com base na otimização dos critérios de informação de Akaike para desenvolver parcimoniosamente ajustado modelos. Detalhes do a priori e parcimonioso modelos, incluindo o a priori variáveis ​​para cada modelo, estão incluídas na Tabela S2. Também desenvolvemos um a priori modelo de regressão logística binária para a associação entre encefalopatia e mortalidade em 30 dias ajustada para idade, doença de Covid ‐ 19 grave e hospitalização no AMC; um número limitado de mortes de pacientes impediu a inclusão de variáveis ​​adicionais para ajuste. Dupla face P ≤ 0.05 foi considerado significativo e todas as análises foram realizadas no R versão 3.5.0 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria).

Frequência de manifestações neurológicas

Havia 509 pacientes consecutivos incluídos no estudo (idade 58.5 ± 16.9 anos, 281 (55.2%) homens) e 134 (26.3%) tinham Covid ‐ 19 grave, necessitando de ventilação mecânica. As manifestações neurológicas estavam presentes no início da Covid ‐ 19 em 215 pacientes (42.2%), na admissão hospitalar em 319 pacientes (62.7%) e em qualquer momento durante o curso da doença em 419 pacientes (82.3%). As manifestações neurológicas mais frequentes foram mialgias (228, 44.8%), cefaleias (192, 37.7%), encefalopatia (162, 31.8%), tonturas (151, 29.7%), disgeusia (81, 15.9%) e anosmia (58 , 11.4%). Além disso, relatos de fadiga generalizada (214 [42.9%] pacientes) no início e a qualquer momento durante a doença de Covid ‐ 19 (404 [79.4%] pacientes) eram comuns. As características clínicas dos pacientes com e sem quaisquer manifestações neurológicas ou encefalopatia estão resumidas na Tabela 1. Os pacientes que apresentavam quaisquer manifestações neurológicas eram mais jovens do que aqueles sem (57.53 [16.31] vs. 62.98 [18.97] anos; P = 0.005) e teve um tempo maior desde o início do COVID até a hospitalização (7 [4, 10] vs. 5 [2, 9] dias; P = 0.003). Por outro lado, os pacientes com encefalopatia eram mais velhos do que aqueles sem (65.51 [16.54] vs. 55.22 [16.10] anos; P <0.001), teve um tempo menor do início do COVID até a hospitalização (6 [3, 9] vs. 7 [4, 10] dias; P = 0.014), eram mais propensos a ser do sexo masculino e ter um histórico de qualquer distúrbio neurológico, câncer, doença cerebrovascular, doença renal crônica, diabetes, dislipidemia, insuficiência cardíaca, hipertensão e tabagismo em avaliações sem ajuste multivariado. Não houve diferenças no uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACE), bloqueador do receptor da angiotensina 2 (ARB), corticosteroides ou imunossupressores antes da admissão em pacientes com e sem quaisquer manifestações neurológicas ou encefalopatia (Tabela S1).

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Discussão

Este estudo destaca a alta frequência e gama de manifestações neurológicas, que ocorreram em mais de quatro quintos dos Covid ‐ 19 pacientes hospitalizados em nosso sistema de rede hospitalar. Esses resultados expandem os achados de manifestações neurológicas em 36.4% dos pacientes Covid ‐ 19 hospitalizados na China e 57.4% na Europa16, 17, embora com prevalência aumentada em nossa coorte dos EUA. As diferenças nas frequências podem ser causadas por fatores genéticos, incluindo polimorfismo na expressão do receptor viral da enzima conversora da angiotensina 2 (ACE 2) no sistema nervoso e, possivelmente, variações da cepa SARS-CoV-2.18 Além disso, nosso sistema de rede hospitalar nunca foi submetido a estresse além da capacidade devido ao preparo do surto e a maioria dos pacientes apresentava doença moderada, com apenas um quarto desenvolvendo dificuldade respiratória grave exigindo ventilação mecânica.19 Isso pode ter permitido uma avaliação mais detalhada e identificação das manifestações neurológicas.

O fato de que quaisquer manifestações neurológicas como um todo eram mais prováveis ​​de ocorrer em pessoas mais jovens é surpreendente e poderia ser explicado por uma maior ênfase clínica no risco de insuficiência respiratória do que outros sintomas em pacientes mais velhos. Como alternativa, as manifestações neurológicas precoces, como mialgia, dor de cabeça ou tontura, podem ter solicitado cuidados médicos anteriores. Em contraste, a encefalopatia foi mais frequente em pacientes mais velhos. Os fatores de risco para encefalopatia também incluíram doença de Covid-19 grave e histórico de qualquer distúrbio neurológico ou doença renal crônica. Isso é consistente com a literatura recente que identifica taxas mais altas de mortalidade em pacientes com Covid ‐ 19 com distúrbios neurológicos crônicos pré-existentes.20

O aumento da morbidade e mortalidade associada à encefalopatia, independente da gravidade respiratória, é paralela à literatura anterior em encefalopatia associada à sepse e mortalidade associada ao delírio11, 21 e enfatiza sua relevância na Covid ‐ 19. Também descobrimos que a encefalopatia em Covid ‐ 19 foi associada ao triplo do tempo de internação hospitalar. O amplo reconhecimento e triagem da encefalopatia como contribuinte para a gravidade da doença na Covid-19 podem ter utilidade na alocação de recursos e potencial para melhorar os resultados dos pacientes. Além disso, nossas descobertas enfatizam a necessidade mais ampla de desenvolver intervenções que visem a encefalopatia como um componente da doença médica do sistema de múltiplos órgãos.

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